P. Wouters

La World Wide Web (WWW) ha tomado el mundo de la publicación de textos e imágenes científicas al asalto. Aunque al principio las publicaciones on-line eran obra de pequeños grupos de investigadores independientes, como en el caso del archivo de e-prints del médico Paul Gisparg, la publicación electrónica a través de la WWW se está convirtiendo a pasos agigantados en algo normal para la mayoría de los editores, por no decir para todos ellos. El propio proceso de publicación también está cambiando: en la actualidad usamos Internet como un medio en el que podemos hacer realidad nuevas y excitantes formas de publicación, modeladas al gusto de cada investigador.

Pero, ¿cómo afecta esto a la producción y validación del propio conocimiento científico? Influye en gran medida la naturaleza de cada especialidad. Aun con reservas, los directores de publicaciones están replanteándose los métodos que tienen que usar para asegurar la calidad de las revistas que publican. El debate sobre si se debe cambiar el proceso de revisión por pares, que asegura la calidad de los contenidos científicos, precisa respuestas con especial urgencia en el campo de las publicaciones médicas.

Después de todo, los artículos que aparecen en New England Journal of Medicine, The Lancet, British Medical Journal, Journal of the American Medical Association o Medical Journal of Australia pueden tener una gran influencia sobre la salud humana. Por esta misma razón, dichos artículos pueden atraer una mayor atención de los medios, creando respuestas sociales más significativas que la media de artículos científicos publicados en revistas altamente especializadas. En el campo de las publicaciones médicas lo que nos jugamos al cambiar los procedimientos en que confiamos actualmente es más que en ningún otro campo.

La cadena Science Channel analiza el futuro de las publicaciones médicas en Internet con los editores de las cinco revistas médicas de mayor prestigio del mundo. Encienda la tele y conozca cuál será el futuro de las publicaciones médicas.

«Estamos muy a favor de que se realicen experimentos para intentar mejorar el proceso de revisión por pares. Nuestra publicación ha organizado diversas conferencias sobre la revisión por pares y ha apoyado la investigación de la dinámica del proceso. También creemos que Internet es el invento más importante en lo que se refiere a comunicación, desde el invento de la imprenta. Sus efectos se verán en todos los campos, también en la comunicación científica y médica. Sin embargo, no haremos experimentos del tipo de los llevados a cabo por British Medical Journal (BMJ) al publicar artículos en Internet sin someterlos antes a revisión por pares.»

«Una de las principales razones es que ello contribuye a confundir al lector. El propio BMJ ha manifestado que la versión definitiva de la revista es la de Internet y no la impresa en papel. Por ello, poner artículos en el web es prácticamente lo mismo que publicarlos. Ello puede suponer una gran confusión para los lectores, puesto que la mayoría no son médicos. Puede conducirles a error, y ni siquiera las correcciones posteriores pueden evitar este problema. Al fin y al cabo, puede que los lectores no entiendan el significado de estas correcciones.»

«Por otra parte, una discusión en público a través de Internet es muy diferente a una valoración por pares. En las revistas médicas de mayor calidad los revisores son escogidos cuidadosamente por el director. En teoría son los mejores expertos sobre la materia del mundo. Por supuesto que está muy bien publicar comentarios sobre un artículo de quienquiera que desee hacerlos, pero una vez más debemos tener mucho cuidado con las consecuencias de uno y otro proceso. No es comparable.»

«He trabajado con ordenadores en el campo de la medicina durante más de 35 años, y estoy decepcionado por la lentitud con la que aprenden los médicos a sacar partido del ordenador. Nuestra meta es facilitar al máximo posible el acceso de los médicos a la información de nuestras páginas web, de modo que se sientan predispuestos a establecer una relación mutua de confianza.»

«Ese es precisamente el motivo por el que no hacemos cosas raras con nuestras páginas web. De hecho, usamos Internet precisamente de manera opuesta a quien publica material aún poco madurado. Hemos dedicado páginas de información a diversos temas, como el sida o la salud femenina, que presentan la mejor información publicada sobre la materia hasta el momento. Para poder presentar artículos en estas páginas, los sometemos a nuevos procesos de revisión por pares tras su publicación. Sólo se publican los mejores de los mejores estudios. De ese modo hemos conseguido que nuestro sitio web sobre el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se haya convertido en la mejor publicación médica sobre HIV, porque selecciona lo mejor de lo publicado en todas las revistas.»

«En resumen, en vez de exponer al lector a todo tipo de material, usamos Internet para proteger al lector de material de calidad no contrastada.»

«Soy muy escéptico ante la posibilidad de que los experimentos realizados en Internet con revisión por pares on-line puedan desempeñar un papel importante en la mejora del control de calidad de las publicaciones médicas. La razón es que una revisión por pares popular no puede convertirse en un sustituto del análisis de un experto, ni de la responsabilidad de un director sobre la publicación de un artículo. A nuestro entender, la publicación electrónica directa de estudios científicos puede incluso socavar las tradiciones que durante mucho tiempo han demostrado servir de ayuda para asegurar la calidad de la literatura médica.»

«En nuestra opinión, un estudio --representado por un resumen o una presentación en una conferencia-- está incompleto hasta que se somete a la revisión por pares, se corrige y se publica. Un estudio rechazado por los pares puede ser corregido completamente o puede que nunca se llegue a publicar. La publicación de preprints en soporte electrónico supone evitar la revisión por pares y aumenta el riesgo de sesgo o de interpretación errónea de los datos ofrecidos por el estudio y de las consecuencias del mismo. Después de todo no podemos esperar que los investigadores sean jueces objetivos de su propio trabajo. Normalmente se muestran entusiastas con sus hipótesis y quizá les pasen desapercibidas las imperfecciones en el planteamiento de sus experimentos o la insuficiencia de los datos que sustentan sus conclusiones. La evaluación por parte de expertos independientes se hace absolutamente necesaria.»

«La mayoría de directores de publicaciones confían en revisores cuidadosamente seleccionados cuyas opiniones sobre la originalidad, validez y atemporalidad del manuscrito tienen un gran peso en la decisión de dar vía libre a un artículo o rechazar su publicación. Los revisores son los pares de un investigador; no pueden ser sustituidos por un gran número de usuarios de Internet no especializados. Cuando se da por bueno un estudio científico simplemente teniendo en cuenta la opinión mayoritaria, probablemente no sea muy fiable. Este tipo de proceso también podría facilitar la manipulación o incluso el fraude.»

«Mis colegas británicos siempre se muestran interesados en los nuevos experimentos. Sin embargo, en NEJM usamos Internet principalmente para conseguir una difusión de la información lo más rápida posible, no para cambiar nuestros procedimientos de revisión por pares que, dicho sea de paso, están considerados entre los más rigurosos del mundo. Los médicos también lo agradecen, puesto que valoran el trato riguroso que se da a los artículos. Al fin y al cabo, deben poder confiar en nuestro trabajo. Sólo algunos artículos muy específicos y que tienen implicaciones médicas que recomiendan urgencia atraviesan un proceso acelerado de revisión por pares y se publican en Internet con un adelanto de semanas en comparación con el proceso normal. Nuestro proceso de revisión por pares no dura más de un par de semanas, pero el procedimiento acelerado tarda sólo unos días. En conclusión, Internet es muy útil para publicar información de forma rápida, pero deben cuidarse los contenidos de lo publicado con sumo cuidado. En caso contrario, el resultado serán rumores médicos, en vez de resultados académicos objetivos.»

Es el responsable del primer experimento realizado con un sistema abierto de revisión por pares a través de Internet por una publicación médica en todo el mundo. MJA empezó en 1996 con un «Ensayo de revisión por pares on-line». Su objetivo era el de abrir el proceso de revisión por pares en el que se analizan los artículos sometidos a examen, para acelerar la publicación de las investigaciones. El mes pasado, la revista empezó un estudio de seguimiento a una escala mayor.

«Publicar cualquier artículo antes de su revisión por pares supone correr el riesgo de que no valga nada. La publicación de artículos sin revisión por pares obliga a todos los lectores a hacer un trabajo de selección y crítica de la literatura, que es lo que hacen hoy día los revisores. Tenemos pruebas de que no es un buen sistema para la medicina y tampoco parece que sea lo que quieren los lectores. MJA no ha hecho la prueba de publicar artículos sin someterlos a revisión por pares y no tenemos intención alguna de hacerlo. En cambio, nos planteamos cambiar el proceso de revisión por pares convirtiéndolo en un conjunto de procedimientos más orientado hacia el público. En una primera fase, los artículos enviados a la revista se publican en un sitio web protegido, de acceso exclusivo para autores, editores, revisores y un consejo asesor. El editor modera esta discusión on-line. Si el artículo recibe la aprobación, el texto y sus comentarios se publican en la Web. El proceso de revisión y discusión abiertas sigue tras la publicación.»

«Las críticas a la revisión por pares (que pueda producir sesgos o imprecisiones, que facilite el plagio, que suponga una traba a la innovación) surgen en gran medida debido al secretismo del proceso. En particular, el hecho de que no pueda demostrarse que el editor controla la revisión por pares. Al crear un proceso de revisión por pares más abierto, se hace posible que revisores, autores y editores observen el comportamiento de unos y de otros. Ello hace más fácil la identificación de errores o fallos y su corrección. De este modo es posible que aumente la confianza en el sistema y la calidad de los resultados. Un sistema de revisión más abierto aumenta la función educativa de la revisión por pares por parte de editores y autores, y la hace extensiva a los lectores por primera vez.»

«La renuencia de algunos editores a publicar artículos en la WWW se debe a que dan por supuesto que los editores de publicaciones médicas pueden y deben proteger al público de los peligros de la información (recordemos que los editores no saben qué artículos resultarán ser falsos, de modo que su propuesta significa negar el acceso del público a todos los artículos por si algunos son falsos). De hecho, los artículos sobre investigaciones publicados en Internet no son tan accesibles a lectores ajenos al mundo médico como otras fuentes de información médica mucho menos autorizadas, pero potencialmente mucho más peligrosas, como la televisión, los periódicos, las revistas, las terapias alternativas o los sitios web especialmente creados para ajustarse a los intereses del público general. Estas fuentes representan un riesgo real de desinformación, para la que los artículos de los investigadores pueden suponer un antídoto, por difícil que parezca. La respuesta ética que está empezando a dar la medicina para superar la ignorancia de los pacientes o las falsas creencias es la educación del paciente, ofreciéndole una mayor cantidad de información y asumiendo que el paciente tiene autonomía suficiente y que el médico y el paciente deben tomar decisiones compartidas a la hora de determinar el tratamiento. Por lo general, desde el punto de vista ético es erróneo ocultar información a los pacientes ante la posibilidad de que algunos la malinterpreten.»

«Las publicaciones no cambian a la velocidad que avanza la tecnología. Las revistas responden lentamente a los cambios que se producen en las necesidades y expectativas de los lectores, y los lectores cambian muy despacio. Por tanto, es probable que las publicaciones escritas sigan siendo importantes (y que apenas cambien) durante el próximo siglo. Por otra parte, las ediciones electrónicas de las revistas seguirán evolucionando. Yo creo que las revistas se volverán esquizoides; que la edición electrónica tendrá unas características diferentes de las de la edición impresa. Si no completamente, en parte, sucederá lo siguiente:

• La revista electrónica publicará artículos antes de su publicación impresa. Esto significa que los artículos se publicarán según estén listos, en vez de esperar a presentarlos en números. El concepto de número de una revista quedará como un concepto anticuado de las revistas impresas y la idea de que una información importante pueda quedarse esperando hasta el momento de poner las rotativas en marcha será absurda.

• Los artículos pasarán fases de publicación. La primera será en forma de preprint sin revisar (pero dudo de que esto se vuelva habitual en medicina). La mayoría de los artículos serán revisados on-line en un foro cerrado y después se publicarán para su revisión en un foro abierto, se presentará una versión final y se publicará en soporte impreso además de en la WWW. Incluso tras esta fase, algunos artículos pueden seguir evolucionando en la Red (se me ocurren artículos de revisión estructurados y metaanálisis, que deberían irse actualizando). Ello implicaría un menor esfuerzo que escribir un nuevo artículo y garantizaría que ese texto siga cumpliendo el objetivo para el que se escribió.

• Las publicaciones electrónicas presentarán una variedad de material que jamás podría aparecer impreso. Se incluirán datos y amplios análisis (el tipo de información que los autores quieren publicar pero para la que hasta ahora las revistas no tenían espacio), pero también, con mayor frecuencia, versiones abreviadas de artículos resumidos para destinatarios particulares (y para el público general).»

«Se está haciendo evidente que es necesario que hagamos que los artículos médicos sean más accesibles para los investigadores y para el público. El proceso de revisión por pares debe acelerarse. Debería hacerse de todos modos, aunque no existiera Internet. La WWW, no obstante, nos ofrece nuevos medios para potenciar la práctica editorial existente en medicina y biología. El sistema va a tener que cambiar, y debe cambiar rápidamente.»

«Usando Internet, el proceso de revisión por pares puede ser más honesto y preciso. Actualmente los revisores trabajan, por lo general, en un proceso cerrado y secreto. Si el procedimiento fuera más abierto, los criterios empleados quedarían expuestos públicamente, y creo que ello podría mejorar la calidad de las decisiones. Los expertos que mejor pueden realizar la revisión de una investigación enviada a una revista se encuentran entre la propia comunidad. Si la revisión de los estudios pudiera tomar más la forma de un debate, estoy segura de que todo el mundo estaría más de acuerdo con el resultado. Por supuesto, hay que tener mucho cuidado. Se trata de llegar a un punto medio entre el sistema de revisión por pares cerrado y opaco que tenemos ahora y el sistema de puertas abiertas en la Web.»

«Una manera de hacerlo posible es enviar los artículos para su aprobación a un sitio web protegido, abierto sólo a los revisores. En mi opinión, un grupo de seis expertos constituiría un grupo de discusión adecuado para la revisión por pares. Estoy segura de que de este modo se podría obtener un control de calidad mucho mayor del existente hoy en día. De hecho, los sitios web especializados de JAMA son muy interesantes en este aspecto. Según parece, existe la necesidad de una mayor revisión por pares tras la publicación para determinar cuáles son las mejores publicaciones. Ello significa que el procedimiento de revisión por pares existente puede no ser tan consistente como creemos. Aún se puede mejorar mucho, tanto en la identificación de los resultados más consistentes como en el espacio que se concede a las nuevas investigaciones, a veces polémicas por ser en algunos casos tremendamente innovadoras.»

«Estoy segura de que acelerar la publicación podría ser de gran ayuda para la comunidad médica. Hoy día, si un descubrimiento se realiza en junio, puede que no se publique hasta marzo del año siguiente. Mientras tanto, los pacientes y los médicos siguen a la espera todo ese tiempo. Y lo que quizá sea más importante, la aceleración del proceso de revisión por pares contribuye a una localización más rápida de las investigaciones más relevantes por parte de los científicos, con lo que se pueden ahorrar importantes pérdidas de tiempo.»

«Internet también puede ser útil en otros aspectos. En BioMedNet hacemos un esfuerzo por relacionar la información y los artículos publicados con otro tipo de material. Unas imágenes en vídeo pueden facilitar la comprensión considerablemente. Pueden establecerse referencias en los artículos que lleven a otros aparecidos anteriormente sobre el mismo tema o que aconsejen la consulta de bases de datos de gran envergadura. Esto es de utilidad, por ejemplo, en la investigación sobre genomas. La información relevante, por naturaleza, ya no es sólo textual, sino que también puede aparecer en forma de presentaciones gráficas, imágenes en vídeo, archivos de sonido o resultados de búsquedas en bases de datos. Las publicaciones de gran tradición suelen infravalorar esta posibilidad.»

«Otra cosa de la que nos olvidamos con demasiada frecuencia es la utilidad que tiene la discusión en grupo cuando hablamos de ciencia. En las revistas, esta actividad suele limitarse a unas cuantas cartas seleccionadas por el director tras la publicación de un artículo. De este modo es prácticamente imposible generar una discusión. Sin embargo, en Internet podemos iniciar fácilmente una discusión en grupo sobre un tema de actualidad y hacer participar en ella a más científicos de los que podrían tomar parte en una revista impresa. No quiero decir con ello que las revistas ya establecidas vayan a dejar de ser importantes. Sin duda seguirán siéndolo. Los científicos y los medios seguirán respetando esas publicaciones porque representan una garantía de calidad y porque los científicos tienen una relación de confianza con ellas. No obstante, si las revistas no avanzan con los tiempos, existe el peligro de que los investigadores acaben publicando en la WWW por su cuenta. Sin duda eso sería contraproducente.»

«Por último, pero no menos importante, Internet está influyendo en la información médica de un modo fundamental. Por ejemplo, nosotros recientemente cubrimos una conferencia internacional sobre neurociencia en directo, resumiendo los principales puntos de las ponencias. Es algo que a los editores de revistas por lo general no les gusta. Pero los investigadores con los que tratamos se mostraban, sin excepción, bastante favorables a difundir su mensaje lo antes posible. Por supuesto, no hablamos de temas particulares para que ello no afectara a la posterior publicación de esos temas en revistas científicas, pero pudimos informar casi inmediatamente de lo esencial de las conferencias. Es una de las formas en que toma cuerpo la necesidad de difundir información con la mayor celeridad posible. La comunicación médica va tomando velocidad, y seguirá haciéndolo.»

Actualmente, BMJ está poniendo a prueba una forma radicalmente diferente de control de calidad, con la publicación de un artículo no clínico (sobre el futuro de las publicaciones biomédicas) en su sitio web paralelamente a la revisión por pares del mismo artículo de forma tradicional. La revista pide a los lectores y visitantes que hagan sus comentarios en el sitio web, y esos comentarios se van publicando en la WWW según se reciben. Los resultados de la revisión formal también se publicarán, así como los comentarios del propio departamento editorial de la revista.»

«Estamos simplemente haciendo una incursión mínima en el terreno de la revisión por pares on-line, publicando un artículo antes de someterlo a la revisión por pares, y por supuesto antes de publicarlo en la revista impresa. Empezamos este experimento por curiosidad y debido a lo mucho que se discutía sobre la publicación electrónica de información científica. En 1995, el sociólogo médico Richard Laporte había publicado un artículo sobre el fin de las revistas médicas y hacía referencia a la discusión iniciada por Steve Harnad y Paul Ginsparg sobre publicación on-line.»

«Un problema importante del sistema actual de revisión por pares en investigación biomédica es la cantidad de tiempo que pasa entre la fecha de presentación de un artículo de investigación y la de su publicación. Puede llegar a ser de ocho o nueve meses. Esto supone un problema para los autores, porque puede provocar reclamaciones de autoría. Si los resultados son clínicamente relevantes, también afecta al público en general. Y por último, pero igualmente importante, supone una dificultad para los investigadores a la hora de compilar todo el material de investigaciones hechas sobre un tema en particular, con todos esos artículos atravesando el lento proceso de revisión por pares. Al fin y al cabo, esta es también la razón por la que son tan importantes las conferencias para la comunicación científica. La principal cuestión, aún por contestar, es si la publicación en el web antes y durante el proceso tradicional de revisión por pares generará comentarios útiles. Este es el motivo por el que estamos llevando a cabo este experimento con el artículo sobre la evolución de las publicaciones biomédicas. Nuestra intención es la de organizar el proceso de revisión por pares de modo que se parezca más a una discusión en una conferencia.»

«Aún no hemos pensado en probar a hacer el mismo experimento con artículos que tengan implicaciones sustanciales y directas sobre la salud humana. Llevará algún tiempo y habrá que hablarlo mucho antes de estar listos para dar ese paso. Personalmente, y en mi nombre propio y no en el de BMJ, creo que deberíamos seguir adelante y también publicar artículos relevantes de esta forma. Dicha publicación, por supuesto, debería ir acompañada con una información clara para el lector sobre el estado del artículo y las necesarias aclaraciones. Para evitar que gente sin la necesaria instrucción extrajera una información errónea en la medida en que sea posible.»

«No creo que ello provoque una gran confusión. El público en general no va navegando por Internet en busca de tratamientos médicos; es más probable que consulten a su médico si tienen problemas de salud. Los médicos, por naturaleza, son personas extremadamente conservadoras, y tienen buenos motivos para serlo. Querrán estar convencidos de la seguridad de una terapia o una medicina antes de prescribirla a sus pacientes. Por lo general, pasan unos diez años tras la publicación en una revista de renombre hasta que se empieza a aplicar un tratamiento seguro y efectivo. Incluso en el caso de los artículos más convincentes se tarda mucho tiempo en usarlos en tratamientos médicos. Por eso, por lo que sabemos de los médicos, no es de suponer que se apresuren a poner en práctica lo que lean en Internet de artículos que aún no han pasado la revisión por pares.»

«La contradicción de la que se habla entre los métodos on-line y los procesos tradicionales de control de calidad es una contradicción inexistente. Es sencillamente impensable que la edición de revistas científicas siga como hasta ahora. El mundo virtual plantea un reto a las publicaciones y tendrán que responder a la prueba. No se trata de si se salvaguardará la calidad, por supuesto, sino de cómo se conseguirá. Aún tengo mis dudas sobre qué sistema es el que prevalecerá, si veremos sitios web de publicaciones o si presenciaremos un cambio hacia un sistema de servidores de e-prints, pero con el tiempo la estructura de la publicación científica muy probablemente será diferente de la actual.»