El panorama de las publicaciones médicas ha cambiado radicalmente en sólo cuatro años. Si a principios de 1995 apenas un puñado de revistas de biomedicina ofrecía algún contenido en Internet y dos años después seguían siendo poco numerosas las que mostraban artículos con texto completo y gráficos, actualmente no hay revista que se precie que no disponga de una versión web. En muchos casos la edición electrónica amplía los contenidos de la edición en papel y ofrece otros servicios suplementarios que sólo tienen sentido o son realizables gracias a las posibilidades del nuevo medio de comunicación.

Esta convivencia de dos versiones diferentes de una misma publicación, la electrónica y la de papel, es uno de los hechos más notables del momento. La actual situación de coexistencia del journal y del e-journal es lo que está creando nuevos hábitos y necesidades en autores, lectores, bibliotecarios y editores, a la vez que aviva el debate sobre cómo se acabará resolviendo esta dialéctica. Todos los elementos implicados en el proceso de la edición médica se están afanando por encontrar su nuevo espacio, conscientes de que Internet ha alterado las reglas consolidadas durante décadas por los editores tradicionales. Y es que Internet está devolviendo protagonismo a los lectores, reforzando la posición de los autores, desafiando la función clásica de una biblioteca e inyectando mayor competencia entre editores no sólo entre los clásicos, sino también con aquellos que operan exclusivamente en Internet.

La edición médica y científica ha sido y es un gran negocio. La edición médica y científica en papel permitió crear después de la Segunda Guerra Mundial imperios como el del fallecido Robert Maxwell y ha dado lugar a los grandes grupos de hoy, con la multinacional Reed-Elsevier a la cabeza, con gran poder e influencia en todo el mundo. Este gigante de la edición, que ha comprado la mayoría de las publicaciones de Maxwell y tiene centenares de cabeceras de biomedicina (entre ellas The Lancet), declaró en 1997 un beneficio neto de 55 200 millones de pesetas con un volumen de negocios de 131 330 millones con sólo sus actividades científicas, según se detalla en un informe sobre la edición electrónica publicado en la revista Nature del pasado 21 de enero.

La producción bibliográfica que sustenta este negocio editorial es impresionante y muy posiblemente excesiva, tanto en número de artículos como de revistas. En MedLine, la principal base de datos de medicina, se registran cerca de 400 000 artículos cada año correspondientes a casi 4000 revistas y esto es sólo la punta del iceberg de una producción anual estimada de cuatro millones de artículos.

En este mercado, que mueve cientos de miles de millones de pesetas con márgenes de hasta un 40 % de beneficios para algunos editores, los precios de las revistas se han multiplicado por más de diez en los últimos años, muy por encima del incremento del índice de precios y de otros productos editoriales, como los libros, según refleja el informe de Nature.

La entrada en escena de Internet representa sin duda una amenaza para el sistema. Al margen de otras ventajas, publicar en la red es mucho más barato que hacerlo sobre papel. Las revistas de baja circulación y precio elevado son las más amenazadas. Todo apunta a que su futuro, si es que lo tienen, está exclusivamente en Internet, mientras que las de mayor tirada podrán permitirse el lujo de mantener su edición en papel. Algunas bibliotecas, como es el caso de la danesa Technical Knowledge Center & Library de Lingby, para poder hacer frente a la escalada de precios de las suscripciones a las revistas, han decidido suscribirse sólo a ediciones electrónicas.

A nadie se le escapa que el nuevo medio está repleto de posibilidades al poner al alcance del lector y en su propia mesa de trabajo la magia, insospechada hace unos pocos años, del hipertexto. Con los enlaces hipertextuales es posible saltar no sólo del título de un artículo a su resumen, como permitían las bases de datos tradicionales, sino al artículo completo, incluyendo los gráficos y la bibliografía, y seguir saltando de una referencia bibliográfica al texto del artículo y así sucesivamente.

Algunas de estas posibilidades ya pueden comprobarse en algunas de las ediciones web desarrolladas por HighWire Press, un servicio de publicación electrónica ideado por la Universidad de Stanford en 1995 para ayudar a las sociedades científicas a crear sitios web de calidad para sus revistas a un precio competitivo. En la actualidad, HighWire Press aloja a más de un centenar de publicaciones, algunas de ellas de tanto renombre como Science, British Medical Journal, Proceedings of the National Academy of Sciences o Journal of Biological Chemistry, la revista más citada del mundo.

Otras de las posibilidades que ofrece Internet ya se están experimentando en las numerosas comunidades virtuales que han surgido en los últimos años, como por ejemplo BioMedNet o Medscape, donde se puede vislumbrar lo que podrá ser una edición web personalizada y adecuada a los intereses del usuario, así como nuevas posibilidades en la localización de información.

Entre los investigadores y clínicos que consumen la literatura médica es cada vez más habitual acceder a un artículo a través de Internet e imprimirlo para su lectura. Algunos quieren ver en este nuevo hábito la clave del cambio de paradigma, al hacer de la tradicional revista impresa un producto aparentemente superfluo; pero, sin duda, la mayor revolución viene dada por las posibilidades de información que se abren a partir de una simple página web que funciona como una base de datos hipertextual, fácil de usar y adaptable a las necesidades informativas del usuario.

El mayor problema que se plantea al buscar información es precisamente la sobreabundancia de información, aparentemente acrecentado ahora por la mayor visibilidad de la literatura médica que brinda Internet. Y la necesidad más perentoria de los consumidores de literatura médica sigue siendo distinguir lo importante de lo accesorio. En el mundo de la edición tradicional sobre papel ya surgieron productos para satisfacer esta necesidad en forma de newsletters, selecciones y comentarios bibliográficos, pero sin duda la red permite ofrecer soluciones más rápidas y depuradas.

Hasta ahora, el mundo de la edición médica ha estado claramente jerarquizado y dominado por unas cuantas publicaciones. Los mejores trabajos se concentran en un puñado de revistas de medicina general, el llamado club de «las cuatro grandes», a saber, The New England Journal of Medicine (NEJM), The Lancet, Journal of the American Medical Association (JAMA) y British Medical Journal (BMJ), más unas cuantas para cada especialidad médica y un grupo de revistas de investigación básica, entre ellas Nature y Science.

A diferencia de otras disciplinas científicas, como la física, donde algunas revistas exclusivamente electrónicas han conseguido convertirse en un punto de referencia obligado, en el área de la biomedicina son todavía las cabeceras tradicionales las que detentan la autoridad, el prestigio y, por tanto, el poder.

En un sistema de publicación tradicional sería impensable que una nueva revista pudiera siquiera plantearse un asalto rápido al poder. Las que ahora son las primeras revistas tienen más de un siglo de existencia, han desarrollado un sistema lento pero seguro (el sistema peer review) para filtrar los trabajos de mayor calidad, pretenden extender sus reglas y dominio a Internet y no están dispuestas a admitir a ningún intruso digital en el club de las grandes, por más que muchos consideren que esto acabará ocurriendo más pronto o más tarde.

Si el futuro de la publicación médica está verdaderamente en la edición electrónica, puede decirse que se presentó el pasado 9 de abril de 1999. El anuncio de la buena nueva se hizo, cómo no, a través de Internet, con palabras justas y precisas: «Creemos que ha llegado el momento de lanzar una publicación de medicina general en Internet, exclusivamente electrónica, de carácter global, oportuna y competitiva, sometida al sistema peer review y que sea una fuente primaria de información».

Esta declaración está extraída del primer párrafo del primer editorial de la primera revista exclusivamente electrónica de medicina general dispuesta a competir con las grandes. Aunque quizás haya otras revistas de este tipo más antiguas en Internet, la nueva publicación, denominada Medscape General Medicine o MedGenMed, está llamada a marcar un antes y un después en la edición médica. Son varias las razones. De entrada hay que tener en cuenta a la empresa editora: Medscape, creadora de una de las primeras comunidades médicas virtuales y seguramente la mayor de cuantas existen actualmente, contando a principios de 1999 con más de un millón de usuarios registrados, entre médicos, otros profesionales de la sanidad y personas de todo el mundo interesadas en la información médica.

Pero además está la personalidad y trayectoria del director de MedGenMed: George Lundberg, que estuvo al frente del Journal of the American Medical Association (JAMA) durante los últimos 17 años, hasta el pasado 15 de enero, y llevó a la revista de la American Medical Association a integrarse en el club de las cuatro grandes y a editarse en 17 idiomas. Lundberg, que es el firmante del primer editorial de MedGenMed, deja muy claro que la nueva publicación aspira a hacerse un hueco entre las principales revistas de medicina general, situándose a todos los efectos en el mismo campo conceptual que los demás editores del llamado Grupo de Vancouver (International Committee of Medical Journal Editors), suscribiendo las mismas normas para autores y editores y aspirando, por tanto, al estándar de calidad que se define en dichas normas.

Su editorial, a la vez que una invitación a autores y lectores, puede entenderse como una declaración formal «de guerra» a las cuatro grandes revistas de medicina. ¿Con qué contenidos piensa competir MedGenMed? Como se dice en el editorial, la nueva revista pretende publicar artículos originales sometidos al sistema de revisión por pares, trabajos de investigación clínica y ensayos, revisiones críticas, comentarios, controversias en salud pública, artículos sobre política sanitaria, documentos de consenso, artículos especiales, informes gubernamentales, hipótesis, editoriales y otros. «Pónganos a prueba con una nueva categoría de artículo: somos muy flexibles», añade el director de MedGenMed.

El grupo de revisores de la nueva publicación tendrá unas características y una composición semejantes a los de las otras grandes revistas. La composición del Consejo editorial, que Lundberg califica de «estelar», será detallada en un próximo editorial. Y un último aviso por parte del flamante director de la nueva revista: «La publicación es nueva, pero nuestra visión y experiencia están probadas por el tiempo».

La periodicidad de MedGenMed no será ni anual ni trimestral ni mensual ni semanal: «Publicaremos el artículo cuando esté listo. ¿Por qué esperar?» Esta declaración es, sin duda, un reto para Medscape, un aviso para navegantes y un desafío a la competencia.

El reto que tiene MedGenMed no es otro que hacerse con los mejores autores y, por tanto, con los mejores trabajos de biomedicina, aquellos que conducen a un progreso conceptual o a algún avance en el tratamiento de la enfermedad. Son los artículos que serán leídos en todo el mundo y citados una y otra vez en posteriores trabajos. Se trata, sin duda, de lo más selecto que se recoge en bases de datos como MedLine y lo que ha permitido encumbrarse a las cuatro grandes.

La competencia entre las revistas médicas ya era dura antes de la irrupción de Internet, pero ahora empieza a ser feroz con las nuevas posibilidades que se ofrecen con la edición electrónica. Para una revista tradicional la cuestión no es ya estar o no estar en Internet, sino en qué ofrecer al lector y a qué precio.

La mayoría de las publicaciones adoptan una política conservadora en su oferta de contenidos en la red. Lo habitual es que ofrezcan el índice de cada número de la edición en papel con los resúmenes de los artículos principales y, en algún caso, algún artículo a texto completo. El contenido íntegro de la edición queda accesible sólo para suscriptores, aunque en algunos casos se puede acceder a un artículo concreto mediante el pago de una tarifa. BMJ es la única excepción entre las grandes al haber apostado claramente por la experimentación en Internet: sistemas mixtos de peer review, secciones originales en la edición electrónica, acceso gratuito a todos los contenidos del sitio web...

Pero toda esta experimentación tiene su precio. El editor de BMJ ha vivido la censura en sus propias carnes al ver rechazado un anuncio que pretendía colocar en la edición de papel de las principales revistas médicas de la competencia. La historia tiene su interés por la rivalidad de los competidores (los pesos pesados de la edición médica), pero sobre todo porque anuncia que el campo de batalla se desplaza a Internet y por la trascendencia que puede tener el desenlace en el acceso libre y gratuito al conocimiento médico.

Al acceder al sitio web de BMJ a principios de marzo lo primero que llamaba la atención era un gran cartel con la palabra «CENSURED!» y un anuncio semitapado con una «X». El anuncio en cuestión daba cuenta de que BMJ podía consultarse en Internet de forma gratuita y a texto completo, además de otras virtualidades del sitio web. Y se acompañaba de tres frases sin desperdicio que hilaban la siguiente leyenda: «Tres de las más importantes revistas médicas generales han rechazado publicar a cualquier precio este anuncio. Esto hace difícil decirles a nuestros potenciales lectores lo que se están perdiendo. Usted podría ayudarnos comunicándoselo por correo electrónico a un amigo o colega que no conozca nuestro sitio web».

Desde luego, a BMJ le han salido las cosas a pedir de boca. La censura del anuncio tuvo sin duda un efecto publicitario de mayor alcance que el que podría tener una simple inserción publicitaria en algunas revistas. Con la difusión de la noticia por Internet y el efecto multiplicador del correo electrónico, que funciona como un potentísimo y amplificado boca a boca, todos los potenciales lectores que no lo sabían se acabaron enterando de que BMJ se ofrece gratis y a texto completo en Internet. La victoria moral del censurado y la derrota del censor están más que claras. En el debate abierto sobre el tema por e-BMJ, las cartas recibidas de todo el mundo (abundaban las de médicos de países en vías de desarrollo pero también de gente comprometida con la «medicina basada en la evidencia» y la Colaboración Cochrane), dejaron bien patente que lo «científicamente correcto» es permitir el libre acceso a todos los contenidos.

Por otra parte, al nombrar el pecado pero no a los pecadores, lo que ha hecho BMJ es extender una sombra de duda sobre todos sus directos competidores: NEJM, JAMA, The Lancet y hasta los Annals of Internal Medicine, revistas todas ellas con un factor de impacto superior al de BMJ, pero con sitios web de inferior calidad, no tan completos y sencillos de usar y sólo parcialmente abiertos.

La estrategia de BMJ cuenta además con el favor del común de los autores, para quienes ese plus de difusión de sus trabajos que se puede conseguir con Internet no es un asunto baladí. Y esto, a la larga, puede acabar dando sus frutos mensurables en términos de factor de impacto.

El éxito o el fracaso de iniciativas como la MedGenMed o la apertura y experimentación emprendidas por BMJ definirá mejor las posiciones en el mundo de la edición médica electrónica en los próximos años. Que nadie dude que las grandes revistas seguirán imprimiéndose en papel, pero habrá otras exclusivamente electrónicas que serán un punto de referencia. Los editores se disputarán a los usuarios con nuevos y sofisticados servicios en la pretensión de convertirse en el portal de entrada a la información médica.

El pasado reciente de la edición electrónica en España ha sido muy semejante al de otros países. En lo que parecía un alarde de modernidad tecnológica, sentido de la anticipación y previsión de futuro, los primeros editores científicos españoles se subieron al tren de Internet allá por el año 1995. Es cierto que llegaron con lo puesto, el índice de contenidos de algunas de sus revistas y poco más, pero hay que reconocer que se instalaron en la red antes que otros editores y publicaciones internacionales de mayor rango y precediendo incluso a su público natural. Eran tiempos en los que cotizaba al alza la muerte del papel, por más que John Maddox proclamara que la revista Nature se seguiría publicando impresa 125 años después. Negroponte estaba ultimando su manuscrito de Being digital y la presencia en Internet parecía obligada, por lo que pudiera pasar.

Y lo que ha pasado en estos pocos años de fulgurante expansión de Internet es que se han multiplicado los sitios web de revistas médicas y científicas, su puesta en escena se ha perfeccionado, los soportes impresos y digitales han convivido pacíficamente, han surgido algunas pocas publicaciones exclusivamente electrónicas y la atención de científicos y lectores de ciencia sigue pendiente de lo mismo de siempre: los contenidos de calidad y su nivel de difusión.

Hoy, buena parte de las más de 200 revistas médicas editadas en España ya están presentes en Internet, aunque todavía son escasas las que ofrecen el texto completo de sus artículos. Es cierto que Internet amplía la visibilidad de una revista, pero en una jungla de miles de publicaciones electrónicas los argumentos para dejarse ver apenas han variado: el prestigio del editor, la publicación en inglés, su inclusión en las grandes bases de datos y el factor de impacto de la revista, sin olvidar la pericia del editor electrónico para dejarse ver.

De las 36 revistas españolas incluidas en Medline, sólo una (Revista Española de Medicina Nuclear) tiene su sitio web enlazado con esta base de datos. En la elite del Science Citation Index hay sólo 13 revistas nacionales, la mayoría de las cuales está presente en Internet.

Medicina Clínica, la publicación científica española escrita en castellano con mayor factor de impacto y difusión internacional (sólo superada por The International Journal of Developmental Biology, del País Vasco, y por Histology and Histopathology, de Murcia, pero editadas ambas en inglés), ha seguido la pauta de otras revistas internacionales de prestigio: empezó en Internet en 1995 con su índice de contenidos, un año después incluía además los resúmenes de los artículos y ahora se ofrece a texto completo, aunque sólo para suscriptores. No es ni mucho menos la única revista española que tiene un buen sitio web, pero mientras lo mejor de la producción científica nacional se siga publicando en inglés y en revistas extranjeras, la tecnología seguirá yendo muy por delante de los contenidos.

Periodista científico y licenciado en medicina, ha publicado centenares de artículos en El País, Diario 16 y una docena larga de publicaciones de medicina y divulgación científica, además de una columna de opinión en el suplemento de salud del diario El Mundo durante cinco años. Ha sido director editorial de Ediciones Doyma, donde se encargó de su sitio web. Actualmente compagina tareas editoriales y periodísticas, principalmente en el diario El País; es responsable de la guía de recursos «Medicina en la red» de Ediciones Doyma y publica semanalmente un artículo de opinión sobre medicina e Internet en el club virtual de atención primaria Atheneum. En 1995 se le concedió el premio internacional de periodismo científico del Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

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