A las ocho y cuarto de la mañana (hora de Chicago) del viernes 15 de enero, George Lundberg fue relevado de su cargo como director de redacción de JAMA al recibir en su casa una corta llamada telefónica del vicepresidente ejecutivo de la American Medical Association (AMA), E. Ratcliffe Anderson, Jr. En una declaración publicada en la página web de la AMA (http://www.amaassn.org), Anderson afirmaba que «con sus últimas actuaciones [Lundberg] amenazaba la tradición histórica y la integridad de JAMA introduciéndolo de forma inadecuada e inexcusable en un debate político de gran dimensión que no tiene nada que ver con la ciencia o la medicina». Aunque Lundberg y sus «eficientes colaboradores» habían «dado una mayor dimensión a JAMA», Anderson manifestó que «con el tiempo (...) he perdido la confianza en la capacidad del Dr. Lundberg para mantener el alto nivel de credibilidad e integridad adquirido». Un subdirector de redacción, Richard Glass, y un redactor jefe, Phil Fontanarosa, fueron nombrados «coeditores interinos». Anderson pidió disculpas a los lectores y colaboradores por lo que consideraba un mal uso de la publicación con «fines políticos». Lundberg había ocupado el cargo de director desde enero de 1982. ¿Qué es lo que había sucedido?

El detonante que propició la actuación de Anderson fue un artículo aparecido en el número del 20 de enero firmado por Stephanie Sanders y June Reinisch, del Instituto Kinsey de Investigaciones sobre Sexo y Reproducción (Kinsey Institute for Research in Sex, Gender and Reproduction) de la Universidad de Indiana.¹ Habían presentado el artículo a JAMA en noviembre de 1998 y en el mismo se ofrecían datos de un estudio realizado con casi 600 estudiantes universitarios en 1991. A la pregunta «¿Dirías que has mantenido 'relaciones sexuales' con alguien si el contacto sexual más íntimo establecido hubiera sido orogenital?, el 59 % de los estudiantes respondían negativamente. El único tipo de conducta sexual en el que los encuestados mostraban un acuerdo total al considerarla como «sexo» era el «coito penil-vaginal». Las autoras consideraban que su estudio tenía importantes implicaciones para el personal sanitario que trata con casos de carácter sexual o para quienes trabajan en educación sexual. Un comunicado de prensa de JAMA subrayaba que «hoy día este artículo tiene un interés especial debido a las recientes declaraciones del presidente de Estados Unidos». El hecho de que se relacionara el estudio sobre conducta sexual con el proceso de destitución del presidente Clinton fue lo que puso más furioso a Anderson.² Acusó a Lundberg de basarse en el «sensacionalismo en vez de en lo científico». En el estudio, Sanders y Reinisch escriben que «las recientes discusiones sobre si el contacto orogenital constituye una 'relación sexual' subrayan la importancia de los criterios explícitos por encima de las suposiciones implícitas en esta área».

Al hablar con Anderson esta semana, éste se mostró firmemente convencido de que había tomado la decisión correcta. La primera vez que vio el estudio, aún bajo embargo, y el comunicado de prensa que lo acompañaba, fue el martes 12 de enero, en Florida. Entonces contactó inmediatamente con Randolph Smoak, presidente del Consejo de Asesores del AMA. Al día siguiente se celebró una reunión del Consejo. Smoak dejó claro que la decisión final correspondía a Anderson, quien me dijo tenía «el apoyo casi unánime del Consejo de Asesores» para despedir al director. Lundberg se cayó y se rompió el codo el miércoles, y el jueves estaba recibiendo cuidados en el hospital. Hasta el viernes no pudo atender a la llamada de Anderson. Éste admitió que «es la decisión más dolorosa y difícil que he tomado nunca», pero añadió que «la publicación no es propiedad de una sola persona».

Las reacciones tras el relevo de Lundberg han sido ampliamente condenatorias. Iain Chalmers, miembro del Consejo Editorial de JAMA, me contó que «JAMA es lo que es actualmente gracias a la dirección de Lundberg». Y describió el despido de Lundberg como una «tragedia», término también usado por Arthur Caplan, director de bioética en la Universidad de Pensilvania. Se dice que Reinisch se mostró «absolutamente sorprendida» y que apeló a la «libertad académica». Magne Nylenna, desde la dirección de Norwegian Medical Journal, y tras haber pasado una temporada en el JAMA años atrás, manifestó su «descontento» ante la decisión de la AMA. Lundberg «había creado una revista verdaderamente internacional en lo que se refiere a su autoría y a su público», manifestó. Richard Smith, editor de BMJ, dijo que la AMA había actuado «en perjuicio propio y de las publicaciones médicas». Los colegas de Lundberg en el JAMA están decepcionados, molestos y horrorizados, con un estado moral increíblemente bajo, ante lo que consideran una táctica de Anderson para despedir a su director de redacción, al que algunos consideran que Anderson tenía algo más que una ligera envidia personal. El personal de JAMA hizo hincapié en que el estudio Kinsey había sido sometido a la debida revisión por pares y que había recibido la debida aprobación para su publicación, teniendo en cuenta el debate creado a partir de la definición de «relaciones sexuales» que había hecho Clinton.

El resultado de este episodio es que JAMA ya no forma parte de una prensa libre, razón por la que los sucesos de la semana pasada deberían importar a todos los médicos y científicos médicos. Sus decisiones están dirigidas por los políticos partisanos del sistema estadounidense de salud pública. La AMA es una organización muy politizada. Su Comité de Acción política, según el Chicago Tribune, ha gastado 14 millones de dólares en apoyar a candidatos al Congreso desde 1989 y más de dos terceras partes de ese dinero fueron a parar a candidatos republicanos. Los ejecutivos de la AMA han intentando desesperadamente reforzar su cara política tras un año de embarazosas críticas por parte de la prensa. Y al enfrentarse Clinton al proceso de impeachment, un artículo que apoyara al presidente y que comprometiera los esfuerzos republicanos para destituirle resultaba intolerable. El único modo de aplacar a sus aliados en Washington era deshacerse de Lundberg. La acción tomada por Anderson puede haber puesto a salvo el poder del lobby de la AMA, pero a la vez ha hecho imposible que los médicos confíen en JAMA mientras Anderson ostente el cargo de vicepresidente ejecutivo.

No obstante, quedan algunas preguntas pendientes sobre el estudio Kinsey. ¿Qué relevancia tienen los datos de 1991 para los médicos y hasta qué punto se pueden generalizar las conclusiones? ¿Se publicaba el artículo por razones de salud pública o, tal como alegan los críticos de Lundberg, por razones más oportunistas, puesto que el propio JAMA había destacado la relevancia política del artículo en este momento determinado? Habría resultado muy útil un editorial que explicara estas cuestiones en mayor profundidad.

Pero el estudio Kinsey sólo era una pequeña parte de lo que un portavoz de la AMA definió como una amplia «insatisfacción ante la dirección que había tomado la publicación». Anderson lo planteó de esta forma: «Si hubiera sido la única razón, no habría tomado las medidas que tomé». Se habla de que puede haber otros dos estudios que habrían contribuido a la caída de Lundberg. En primer lugar, en noviembre de 1988, JAMA publicó un reportaje sobre medicina alternativa,³ que provocó una ola de escalofríos entre los altos cargos de la AMA. Si la elección de este tema hubiera provocado que se cuestionase la dirección de Lundberg, ¿por qué se ha ascendido a Fontanarosa, una de las personas que firmó el editorial sobre medicina alternativa? En segundo lugar, en una entrevista publicada en The New York Times Magazine el 28 de junio de 1998,⁴ Lundberg dio la imagen de quien busca publicidad descaradamente. Larry Altman, periodista médico de The New York Times, dijo que «Lundberg coquetea con la prensa por las mismas razones que todo el mundo: porque quiere publicidad para atraer a los anunciantes». ¿Veían los ejecutivos de la AMA algún riesgo en su director de redacción?

La AMA tiene buenas razones para mostrarse sensible ante las opiniones externas. En una acción temeraria, la asociación firmó un contrato con la Sunbeam Corporation en 1997 en virtud del cual debía avalar los productos de ésta a cambio de pagos en royalties sobre las ventas.⁵ La reacción de la prensa fue catastrófica⁶ y la AMA se vio forzada a retirarse del negocio.⁷ El resultado fue que la AMA perdió a seis de sus altos ejecutivos, tuvo que pagar a Sunbeam 9,9 millones de dólares, más 3,3 millones de dólares en gastos legales y administrativos. Esta crisis vino a añadirse al continuo declive en el número de miembros y a la fuerte sensación de que se preocupaba más de potenciar los intereses económicos de los médicos que de proteger a los pacientes. En diciembre de 1997 se nombró un Comité de Estructura, Gobierno y Operaciones para replantear la estrategia de la AMA. Llegó a la conclusión de que había «defectos graves en el proceso de toma de decisiones de la AMA» y que la asociación tenía que dedicar más tiempo a considerar los puntos de vista de los demás antes de actuar. Esa lección cayó en el olvido rápidamente.

El hombre nombrado en mayo de 1998 para acabar con la vieja burocracia y para conseguir una AMA nueva y abierta a opiniones era Anderson, antiguo cirujano en jefe de las fuerzas aéreas de Estados Unidos y delegado ejecutivo jefe de un centro sanitario en Kansas City. Aunque Anderson ha manifestado que «realmente creo que las mejores decisiones son las que se toman de forma corporativa, basándose en el consenso», las pruebas de las que dispone el Consejo de Asesores de la AMA sugieren lo contrario. En American Medical News (AMN)⁸ se informó que Anderson había perdido su puesto como decano de la Universidad de Missouri, en la Facultad de Medicina de Kansas City, y que se había visto implicado en disputas con médicos en el hospital universitario de la ciudad. AMN subrayaba que «ambas controversias surgen de sendos intentos de hacer cambios significativos en la gestión de las instituciones».⁸ Thomas Reardon, entonces presidente del Consejo de Asesores, admitió que había investigado estas cuestiones con detalle, pero «francamente, cuando le entrevistamos y discutimos este tema, nos gustó». Reardon elogió a Anderson por su «carácter enérgico en la gestión», tan enérgico que la AMA ha perdido a un personaje público cuya independencia había mantenido la integridad de un importante activo de la AMA durante los terribles meses del escándalo Sunbeam.

La semana pasada, aunque Smoak ofreció un gran apoyo a su vicepresidente ejecutivo, Anderson, persona de consenso, dijo que el despido era una decisión exclusivamente suya. «Me pagan para que tome decisiones», dijo. Pero el alto nivel del que goza actualmente la publicación se ha conseguido en gran parte gracias a que Lundberg ha mantenido siempre un enfoque editorial independiente de la AMA, reflejado en la declaración que se hace en las páginas editoriales de que las opiniones expresadas «no son las de la American Medical Association». Lundberg ha hecho lo que los jefes de redacción deben hacer, es decir, poner a su publicación en el centro del debate médico. Sólo en 1998, JAMA anunció números especiales sobre informática e Internet aplicadas a la medicina, sobre cáncer, educación médica, cuidados sanitarios y obesidad y violencia. Lundberg no ha dudado en tomar posiciones políticas controvertidas, como cuando replanteó la política americana sobre el tabaco⁹ o cuando denunció los errores médicos puestos de manifiesto en las autopsias.¹⁰ Ha hecho de JAMA un líder en el desarrollo de la metodología en la investigación, de gran interés para la práctica clínica; ha trabajado en colaboración con otros directores de publicaciones para lanzar números especiales monotemáticos;¹¹ ha potenciado las conexiones de la revista con estudiantes de medicina y con pacientes,¹² y ha dado libertad a sus colegas para que desarrollaran sus propios intereses, dando una reputación cada vez mejor a la revista¹³ e inspirando un sentimiento de lealtad entre los miembros de su equipo.

Según parece, este currículo no ha contado para nada en la decisión de Anderson, que tenía prisa por destituir a un director de redacción que le conocía perfectamente. Si el enérgico vicepresidente ejecutivo de la AMA hubiera dedicado unos momentos a la reflexión o unas horas a hacer consultas, probablemente habría llegado a una conclusión diferente. Cuando le pregunté en qué podría haber variado su decisión, Anderson dijo que «quizá podría haber manifestado anteriormente al Dr. Lundberg la firmeza de mis expectativas y los resultados potenciales de sus acciones». Subrayó, con cierta tristeza, que «he perdido a un director de redacción de gran calidad». Y acabó la conversación señalando que «si el Consejo de Asesores me llamara y me dijera 'Andy, lamentamos decirte que ya no te necesitamos', lo entendería».

A veces, los médicos se alegran cuando el director de redacción de una publicación médica es despedido. Los directores que, debido a su imprudencia en la gestión, pierden la confianza de lectores, colaboradores o colegas merecen dejar el cargo. Pero al despedir a Lundberg basándose en un «juicio erróneo», sin pedir explícitamente la opinión del consejo editorial de JAMA, Anderson ha dañado innecesariamente la independencia editorial de la revista, ha puesto en peligro la reputación de la misma, ha dado un trato brutal a un director de redacción respetado internacionalmente, y ha llevado a la AMA a lo que la mayoría de observadores consideraban imposible: a un nuevo mínimo histórico. Sólo existe un modo de empezar la reparación del activo más importante de la AMA: Anderson debe marcharse, de forma voluntaria o por decisión del Consejo de Asesores de la asociación.

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Richard Horton es director de The Lancet (Londres, Reino Unido)

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http://www.thelancet.com

1 Sanders S.A., Reinisch J.M.: «Would you say you ‘had sex’ if...?», JAMA 1999; 282: 275-277.