El caso Lundberg podría convertirse en una importante piedra de toque en la historia de las publicaciones médicas, especialmente si lleva a un nuevo diálogo sobre la relación entre las publicaciones médicas, las organizaciones médicas que las financian y los medios de comunicación. Los detalles escabrosos del caso quedan explicados en el editorial firmado por Richard Horton en The Lancet, que Quark publica en este mismo número. Este editorial apoya firmemente la integridad del director de redacción despedido de JAMA, deplora el proceso de despido y sugiere que la Asociación Médica Americana (AMA) repare su reputación despidiendo a otra persona, el vicepresidente ejecutivo que cesó a Lundberg. Como investigador científico, lector habitual de JAMA y --más o menos-- frecuente colaborador de la revista, estoy de acuerdo con la postura de The Lancet. El caso Lundberg es un ataque a la libertad académica y, en general, al concepto de libertad en la prensa médica. No obstante, más allá de los titulares que ha originado el despido de George Lundberg, existen otros asuntos más importantes sobre los crecientes desafíos que plantea la producción y la difusión de la investigación médica al público. En este artículo analizaré las causas que hicieron del caso Lundberg una gran noticia. Pasaré a continuación a analizar algunos de los mayores desafíos con los que se enfrentan las publicaciones médicas, sus organizaciones médicas y los medios de información populares en el proceso de producción y difusión de información médica.

Después de todo, las publicaciones cambian de directores constantemente. En muchos casos el relevo es el resultado de algún conflicto entre los directores de redacción y su personal o la organización médica que financia la publicación debido a motivos personales, de actuación profesional o por determinadas perspectivas sobre el contenido de la publicación. Los cambios son frecuentes y en muchos casos inesperados. ¿Qué es lo que hace tan especial a este caso? Consideremos los diferentes actores involucrados:

La Asociación Médica Americana es la organización médica más importante de Estados Unidos porque es la que tiene un mayor número de miembros, dispone de «gran cantidad de recursos» (fondos disponibles para ejercer una acción como grupo de presión) y usa el dinero de forma efectiva para la financiación de intereses económicos y políticos de los médicos de Washington. No obstante, la AMA no representa a todos los puntos de vista. De hecho, la dirección de la AMA se ha visto dominada en gran medida por hombres de edad avanzada aún en activo de forma privada. Las mujeres, los médicos jóvenes, las minorías étnicas y los médicos de perfil académico han tenido una representación menor entre los miembros y, en especial, en los niveles de dirección. Por ello, la perspectiva política y económica de la AMA suele ser conservadora, con una tendencia hacia el Partido Republicano en el Congreso de Estados Unidos. Por encima de todo, la AMA defiende los temas económicos y políticos específicos que más preocupan a sus miembros y apoya a cualquier candidato e iniciativa que refleje la postura de la AMA. Muchos políticos han observado que la actividad de la AMA como lobby es una de las mejores organizadas de Washington. En estos días, la AMA está perdiendo muchas batallas, pero sigue siendo con mucho la organización médica de mayor poder en Washington.

JAMA es una revista americana de gran calidad. Junto con New England Journal of Medicine, The Lancet y Annals of Internal Medicine, se encuentra entre las cuatro publicaciones con mayor factor de impacto dentro de la categoría de medicina general y medicina interna del Science Citation Index. La revista tiene un papel especialmente dominante en Estados Unidos en la publicación y difusión de estudios de investigación en el campo de las políticas sanitarias, de los servicios sanitarios y de la medicina social.

Tal como se recoge en el editorial de The Lancet, el Dr. George Lundberg es el gran responsable del mantenimiento y del crecimiento de la talla de la publicación en los últimos 16 años. Al igual que otros directores de las principales revistas de ciencia, Lundberg ha significado un gran empuje para JAMA, de una manera activa ha impulsado la selección de artículos noticiosos y su promoción ante la prensa, a través de un departamento de publicidad muy efectivo. Este departamento hace hincapié en los principales descubrimientos publicados cada semana mediante comunicados de prensa y cintas de vídeo enviadas a las emisoras de televisión que representan visualmente los avances más importantes que presentan los artículos seleccionados. JAMA no ha tenido reparos en tratar temas de importancia política, como la calidad de la atención sanitaria, las posibles actuaciones incorrectas de científicos, las relaciones entre la industria y los investigadores, la calidad de la revisión por pares en medicina o la reforma del sistema sanitario.

La organización médica de mayor poder despide a un director de redacción agresivo de una de las publicaciones médicas más importantes del mundo a causa de un artículo sobre el sexo oral publicado durante el caso Lewinsky. Este suceso sin duda podría resultar muy provocativo para los periódicos de cualquier país. Las respuestas de las revistas médicas, en cambio, sugieren que este caso tiene repercusiones más amplias. El caso Lundberg es un ataque a la «libertad académica» por parte de grupos de intereses concretos. Para entender en toda su dimensión las razones de esta afirmación debemos tomar en consideración los desafíos que plantea la producción y difusión de información médica entre el público y el papel que desempeñan las publicaciones médicas, las organizaciones médicas que las financian, sus fuentes de ingresos y los medios de comunicación.

Las revistas médicas americanas influyen en el proceso de transmisión de información médica al público de diversos modos. En primer lugar, promocionan de forma activa sus descubrimientos entre los medios de comunicación. Sólo las revistas médicas más reconocidas tienen un presupuesto que les permite mantener departamentos de publicidad lo suficientemente importantes como para prácticamente garantizar la difusión entre la prensa nacional y local estadounidense. JAMA, en muchos casos, ofrece una cinta de vídeo gratis a las agencias de noticias, de modo que las emisoras de televisión puedan usarla para dar un mayor énfasis a los principales descubrimientos presentados en los artículos seleccionados. Debido al presupuesto limitado de las emisoras de televisión de menor envergadura, ello asegura prácticamente la difusión en las ciudades más pequeñas de todo Estados Unidos. No me sorprendería que los periódicos siguieran la pista a este proceso comunicativo para comprobar la calidad de su actuación en relación con la de sus competidores.

En segundo lugar, las publicaciones médicas limitan el acceso de la prensa popular a los descubrimientos de las investigaciones publicadas a través de diversas regulaciones.¹ La norma Ingelfinger (denominada así por el nombre de un antiguo director de NEJM) prohíbe que los autores hagan públicos los descubrimientos de sus investigaciones en cualquier medio o foro (incluido Internet) antes de su publicación en una revista médica. Los autores están obligados a respetar estas normas porque las publicaciones se reservan el derecho de rechazar o incluso retirar los artículos si los autores no cumplen esta condición. De este modo, las publicaciones han desarrollado y conservado el derecho exclusivo de publicación y difusión de los descubrimientos científicos.

Dado el enorme poder de estas publicaciones, ¿qué se puede decir sobre la caja negra, el proceso de selección de artículos para su publicación? Se podría decir que el proceso es más un arte que una ciencia, y que está sujeto a enormes incógnitas y posibles sesgos. Pensemos en el proceso de la revisión por pares. En las revistas médicas de mayor importancia sólo uno de cada diez artículos presentados se publican. Aproximadamente, la mitad de los artículos presentados pasan la selección inicial para pasar después a la revisión por el personal de la revista. Los artículos normalmente son revisados por dos o tres revisores externos. El personal de la revista toma en consideración las conclusiones de estas revisiones a la hora de decidir si hay que pedir a los autores que «revisen y vuelvan a presentar» su artículo. La aceptación final de manuscritos revisados es tarea del personal de la revista, en muchos casos con la participación de los mismos revisores externos. El proceso es mucho más cualitativo que cuantitativo, puesto que el nivel de confianza de un proceso de decisión en el que participa tan poca gente es limitado. Los investigadores son conscientes de las grandes diferencias de calidad entre los diversos procesos de revisión. Las revistas médicas más importantes rechazan muchos artículos de excelente calidad y aceptan algunos de un nivel medio.

El proceso de selección de artículos también está sujeto a un sesgo sistemático que favorece en gran medida la publicación de artículos con descubrimientos positivos sobre los que arrojan resultados negativos. Esta marcada tendencia está bien documentada en la literatura y en muchos casos se le denomina simplemente «sesgo en la publicación». ¿En qué se basa este sesgo en la publicación? Existen diversos factores importantes. En primer lugar, los pequeños estudios que proporcionan resultados positivos pueden ser estadísticamente más válidos que los que ofrecen resultados negativos. En segundo lugar, los actores más influyentes del sistema, como los que tienen intereses industriales o los medios de comunicación, se muestran muy a favor de los estudios con resultados positivos. Los mecanismos que influyen en este sesgo actúan en la investigación y el proceso de selección. Por ejemplo, los investigadores pueden tener dificultades para completar o presentar un pequeño estudio que no dé resultados decisivos. Los patrocinadores de la industria pueden retirarles las subvenciones si los descubrimientos iniciales son decepcionantes. Es más, los autores pueden manipular inintencionadamente o, con mucha menor frecuencia, voluntariamente los primeros datos obtenidos en su estudio, si de este modo aumentan las posibilidades de que se llegue a publicar. En la mayoría de los casos, las publicaciones médicas no pueden controlar este tipo de actividad.

Otra forma de sesgo sistemático en la publicación es más abiertamente político: la politización para aumentar la presencia en los medios. A Lundberg, su superior le acusó de «politización» porque creyó que la publicación de un artículo de investigación sobre el sexo oral durante el caso Lewinsky iba a aumentar abiertamente la presencia en los medios. No hay duda de que los directores de redacción admiten que intentan seleccionar los artículos que tratan sobre importantes asuntos políticos. Tal como menciona The Lancet en su editorial,² «Lundberg ha hecho lo que los directores tienen que hacer, esto es, poner a sus revistas en el centro del debate médico». No obstante, este aspecto político del contenido de la revista se ve afectado por la perspectiva política y económica de la organización médica que la patrocina. En Estados Unidos, casi todas las publicaciones médicas son propiedad de una organización médica. Según parece, los términos de esta relación van a cambiar, puesto que JAMA está recogiendo información sobre ello en respuesta al despido de Lundberg. Las organizaciones médicas ejercen un control contratando (y despidiendo) al personal de redacción, que en muchos casos procede de las filas de la dirección de la organización.

En cierto modo, esta relación entre personal de redacción y organización central marca la elección de los temas tratados en las publicaciones. Existen muchos factores que influyen en ello. En primer lugar, las revistas médicas representan la perspectiva de una serie de proveedores de asistencia médica. Estas perspectivas a menudo son diferentes de las de los proveedores de asistencia sanitaria de otro tipo. Los grupos de médicos (y el personal de las revistas médicas) pueden mostrarse hostiles ante este segundo grupo, que pone en peligro la hegemonía de la práctica médica clínica. Es el caso, por ejemplo, de los médicos y los asistentes sanitarios (sobre todo enfermeros/as) en la práctica clínica, de la medicina alternativa y de la quiropráctica como tratamiento clínico. Las publicaciones médicas han demostrado ser contrarias a las iniciativas de reforma de la sanidad que amenazan el poder político y económico de los médicos.

En el amplio espacio en que se mueven, cada revista demuestra diferentes perspectivas políticas basadas en la perspectiva de la organización médica a la que pertenecen. Annals of Internal Medicine, del Colegio Americano de Medicina (American College of Physicians) y el American Journal of Pediatrics, del Colegio Americano de Pediatría (American College of Pediatrics) suelen reflejar la perspectiva más liberal de sus miembros. A pesar de su reputación internacional, The New England Journal of Medicine es propiedad de una pequeña asociación médica estatal, la Massachussetts Medical Society. Los médicos que ejercen en ese Estado han experimentado un rápido crecimiento de la asistencia privada. Por ello no resulta sorprendente que la postura editorial de la publicación haya reflejado una perspectiva contraria a la asistencia privada.

No obstante, su asociación con la AMA, y a pesar de verse salpicado por el caso Lundberg, el expediente político de JAMA no ha sido peor, sino posiblemente mucho mejor, que el de la mayoría de publicaciones de primera línea. Tal como señala el editorial de The Lancet,² «Lundberg no ha dudado en tomar posiciones políticas controvertidas, como cuando replanteó la política americana sobre tabaco o cuando denunció los errores médicos puestos de manifiesto en las autopsias». JAMA ha tratado temas relacionados con la libertad académica y las consecuencias adversas de la investigación patrocinada por industrias.³ Mi experiencia personal con JAMA refleja esta voluntad de tratar temas controvertidos, aparentemente en contra de las posiciones tomadas por la AMA. Durante los últimos siete años mis investigaciones se han centrado en gran medida en la comparación de políticas sanitarias y sistemas de organización sanitaria en Canadá y Estados Unidos. Coincidiendo con el inicio de un debate sobre la reforma de la sanidad en Estados Unidos publiqué un artículo en el JAMA titulado «El estado de Columbia Británica envía pacientes a Seattle para la implantación de válvulas coronarias: una válvula de escape para huir de las colas en Canadá».⁴ El artículo explicaba las implicaciones políticas y las causas de las colas en los servicios de asistencia sanitaria en Canadá. El artículo era imparcial y no defendía la postura de la AMA, que se posicionó fuertemente en contra de un sistema de asistencia sanitaria autofinanciada como el que existe en Canadá. En su relación conmigo, el director se mostró inflexible pero correcto. Los revisores solicitaron más datos que apoyaran mis conclusiones. Pero no había la mínima posibilidad de decantar el punto de vista para favorecer una postura u otra. Recuerdo que le pregunté al director si mi postura podría afectar a la probabilidad de que se publicara el artículo en JAMA. Recuerdo bien la respuesta: «La política editorial de JAMA es completamente independiente de la de la AMA. Mi única preocupación es que dentro de 10 años pueda volver a leer su artículo y que me sienta orgulloso de que lo publicáramos en JAMA». Este director asociado actualmente está a la cabeza del intento por reparar los daños causados con el despido de Lundberg.

Las restricciones en las que se escudan las publicaciones médicas son, en gran medida, el resultado de una legítima preocupación por la difusión de descubrimientos científicos en la prensa popular. Existen cierto número de trabas al tratamiento de los descubrimientos científicos en un lenguaje de la calle.⁵ En primer lugar, los medios de comunicación sólo pueden dedicar una fracción mínima de su espacio diario a las noticias médicas. De este modo, sólo se pueden tratar unos pocos temas, en muchos casos sólo superficialmente y, en raras ocasiones, se tratan más de una vez. En segundo lugar, los medios dan un punto de vista o sensacionalizan los mensajes de las noticias para conseguir el máximo impacto (el máximo número de lectores). Ello provoca en muchos casos la exageración del peligro potencial, de los riesgos para la salud o de los potenciales beneficios de los nuevos tratamientos. Por esa razón el personal de redacción de las publicaciones médicas y los científicos, además del lógico entusiasmo por la cobertura de sus descubrimientos, demuestran cierto reparo ante la manera en que los explica la prensa popular.

En resumen, la producción y difusión de los resultados de la investigación médica es un proceso complejo sujeto a muchas fuerzas sociales y políticas. El proceso de evaluación, selección y publicación de los estudios científicos plantea gran cantidad de decisiones que dependen de sesgos aleatorios y sistemáticos. Una vez publicados, los medios de comunicación populares filtran los resultados de una manera en muchos casos selectiva, superficial y tergiversada. El despido de Lundberg refleja la tensión entre el personal de redacción y las organizaciones médicas que financian las publicaciones en cuanto al contenido y la dirección de las mismas y en cuanto a su papel en la comunicación de los descubrimientos científicos al público.

Sin embargo, este proceso está atravesando muchos cambios que pueden mejorar la calidad de la información que llega al público. Las publicaciones médicas americanas y las universidades donde se realizan labores de investigación ya han puesto en marcha iniciativas para mejorar el proceso. Las revistas médicas han probado métodos para mejorar el proceso de selección y difusión y JAMA se ha puesto a la cabeza del grupo.⁶ Como resultado del despido de Lundberg, los directivos de redacción de JAMA han promovido un estudio internacional sobre las relaciones entre el personal de redacción y las organizaciones que dirigen las revistas. Las agencias y las revistas médicas están comprobando el funcionamiento de la revisión por pares para mejorar el proceso de valoración. Existe un provechoso debate entre las revistas sobre las posibles reformas a las políticas actuales que restringen el acceso de los medios populares a los resultados de la investigación. Por otra parte, las revistas médicas y las universidades están organizando departamentos de publicidad mucho más extensos para mejorar en gran medida la comunicación con los medios.

Los medios de comunicación populares también están haciendo cambios. Por ejemplo, han dedicado más recursos a la cobertura de temas de salud para poder darles un tratamiento más comprensible si son importantes, como en el caso de las medidas de prevención de riesgos para la salud. No obstante, los periódicos y la televisión no pueden hacer nada frente a la tendencia más marcada en la comunicación de masas, que puede estar ya reduciendo el papel que desempeñan los medios populares como fuente de información sobre descubrimientos médicos. La superautopista de Internet ha llegado a Estados Unidos, especialmente en el campo de la información sobre salud. La mayoría de los grandes periódicos y todos los centros médicos estadounidenses han creado páginas web que permiten que los médicos y sus pacientes accedan directamente a los nuevos descubrimientos. Las nuevas iniciativas, como la página web de colaboración de Cochrane, ofrecen a los médicos y a otros profesionales análisis y críticas de investigaciones médicas muy relacionadas con los cuidados a los pacientes. Una página web muy conocida, Healthfinder (http://www.healthfinder.com), ya ofrece enlaces con otras 5000 páginas web sobre el tema y ya apunta hacia las comunidades de habla hispana de todo el mundo.⁷ ¿Contribuirá el caso Lundberg a esta misión de mejora del proceso de producción y difusión de los descubrimientos científicos? Quizás el mayor impacto que ha provocado el despido es el más inesperado: George Lundberg ahora dirige uno de los newgroups médicos de Internet más importantes en Estados Unidos. Quizá sea éste el último legado del caso Lundberg.

1 Altman LK., The Lancet 1996; 347: 1382-1386, y The Lancet 1996; 347: 1459-1463.