Los problemas pueden surgir cuando una información no está bien dada o cuando la opinión pública no asimila bien una información sobre salud. Los efectos colaterales que eso produce son situaciones de alarma injustificada y ventajas económicas que algunos operadores pueden encontrar. En cualquier caso, se puede afirmar que una mayor información en materia de salud, aun cuando con frecuencia sea inexacta y contenga errores en sus orígenes, unida a la preocupación que suscita entre la opinión pública, es un elemento positivo en la promoción de la salud pública debido a la presencia de la opinión pública en el diagrama de los flujos causas-efectos en las políticas de salud pública (figura 1). Este diagrama consta de tres núcleos principales. En primer lugar nos encontramos con los riesgos objetivos en salud pública, que son inamovibles, no influenciados ni por las autoridades sanitarias ni por la opinión pública. En segundo lugar tenemos a las autoridades sanitarias, las cuales en el circuito tradicional han percibido los riesgos objetivos en salud pública, fundamentalmente a través de tres procedimientos considerados científicos: la vigilancia epidemiológica, la doctrina y la evaluación de cada uno de los problemas, con la pretensión de tener una percepción objetiva de dichos riesgos.

La doctrina, que se encuentra en los libros y en las cátedras, nos ayuda a identificar el problema y encontrar la solución según su evolución. La vigilancia epidemiológica mantiene monitorizados los problemas informándonos de su aumento o disminución, o de algún cambio en su perfil cualitativo o cuantitativo. Y finalmente, la evaluación se encarga de informar de la manera en que la autoridad sanitaria percibe el problema.

Durante mucho tiempo la percepción social y la opinión pública han sido sujetos pasivos. Se puede considerar que hasta ahora las actuaciones reglamentarias han sido las de la administración. Entre otros ejemplos, los casos que afectan al campo de la alimentación, las calidades del agua y del aire, las actividades de educación, información, recomendaciones y también en las políticas activas como las campañas de vacunación.

Evidentemente, la actuación de las autoridades sanitarias no se encuentra aislada, sino que está influenciada, en positivo o en negativo, por la presión de los grupos políticos, los operadores económicos, los intereses nacionales, las estrategias internacionales, las autoridades de otros ámbitos competenciales y, escasamente, por las valoraciones éticas. Estas últimas constituyen todavía una laguna importante en la salud pública, aún cuando son extraordinariamente relevantes.

En los últimos 25 años, y más notablemente en la última década, este circuito ha encontrado una derivación. Las autoridades sanitarias no pueden, en estos momentos ni lo intentan, analizar, percibir y cuantificar los riesgos objetivos en salud pública exclusivamente a través de su propia valoración. Ello es debido a la introducción con mucha fuerza del filtro de la percepción social. A través de él, las autoridades sanitarias frecuentemente tienen que valorar los riesgos objetivos. «Esto puede provocar en ocasiones el rechazo del sentido común o de algunos enfoques basados en el análisis científico; pero sin embargo, es completamente inevitable.» Y ya que la percepción social va a ser un filtro en la valoración de los riesgos objetivos, ésta debería ser de calidad. Desde el punto de vista de la salud pública, la definición de buena calidad en la percepción social sería que «la opinión pública no advirtiera diferencias entre el riesgo real y el riesgo percibido. Cuando la valoración de ambos riesgos sea idéntica podremos decir que tenemos una percepción social de mayor calidad». Pero esa percepción social no nace espontáneamente, sino que brota de las fuentes de información. ¿Cómo llegan los riesgos objetivos en salud pública a influir en la sociedad? Fundamentalmente a través de cómo los presenta la comunidad científica, que es una de las piezas más importantes y seguramente más fiable, aunque en ocasiones con alguna desviación. También a través de los medios de comunicación, con mejor o peor calidad y con más o menos fortuna. A través de movimientos sociales, como por ejemplo Greenpeace, en la percepción del riesgo frente al PVC en Europa. Y por último, a través de operadores económicos como los laboratorios farmacéuticos. Estos últimos ya no son los únicos que operan en el campo de la salud, por que hay muchos sectores industriales interesados en el mismo. Es el caso de la alimentación, en el que la salud aparece como elemento estratégico, no por la consecución de ventajas económicas en el mercado a base de que los productores atribuyan a sus productos determinados efectos saludables. Estos operadores también tratan de influir en cómo se perciben socialmente estos riesgos objetivos. Hay un operador económico que trabaja muy intensamente en el campo de la salud: es la industria tabaquera. Lo hace de una manera muy decisiva a la hora de que el riesgo objetivo del hábito de fumar sea percibido de una determinada manera en una determinada población. Así, es posible que un país desarrollado de Europa como Bélgica llegue a una situación muy crispada por un riesgo difuso de medio-largo plazo debido a una contaminación de fondo como son las dioxinas; mientras en este país se mantiene un índice del 30 % de fumadores y se conduce a gran velocidad en sus autopistas. Cuando de repente, irrumpe una percepción social determinada sobre un riesgo concreto, que se transmite por la vías de presión política, la opinión pública y la responsabilidad objetiva, jurídicamente reclamable en los tribunales; en ese momento las autoridades sanitarias se ven obligadas a desestimar los estudios epidemiológicos, la valoración de los riesgos y la doctrina.

Las tres vías de presión son siempre positivas si se cumple una primera condición, que es un gran desafío, y es que la percepción social sea una percepción de calidad donde el riesgo real sea igual al riesgo percibido.

Las autoridades sanitarias intentan, con escaso éxito, retroalimentar esa percepción social con información y divulgación, pero se encuentran con dificultades. Primero, por los recursos y segundo, porque las autoridades sanitarias de algunos países todavía no han identificado esta nueva situación.

El diagrama de flujos es inamovible y los responsables de la salud pública se ven obligados a entrar en él. «Es absurdo seguir con el método científico que menosprecia esa percepción social que con frecuencia está basada en informaciones erróneas y en miedos de la población.» Señaló que hay que tratar de organizar el circuito en beneficio propio. En salud pública, la sociedad es la única aliada y, por tanto, hay que atenderla y aprender a descodificar los errores en la información sobre salud.

El falso círculo de la seguridad (figura 2) tiene un núcleo duro donde, en unos segundos, se provoca un enorme consenso social, tanto en los medios de comunicación como en la población a la que va dirigido. El primer axioma es que es posible la ausencia de todo riesgo y esto es indiscutible; el segundo es que sólo aparecen riesgos si alguien los introduce; el tercer eslabón es que si se introduce un riesgo, debe ser detectado inmediatamente, y eso también es posible. El cuarto, y último, que cierra el círculo es que inmediatamente después de haber sido detectado el riesgo debe ser eliminado.

La consideración, por parte de la población es que «esto es así, y si un riesgo después de ser detectado no es eliminado, alguien tendrá sus responsabilidades políticas que deberán ser depuradas inmediatamente». Este círculo, que produce consenso, es falso. El problema se complica más, si una vez introducido en el circuito se debe gestionar junto con los otros círculos concéntricos que son: el principio de transparencia, el principio de precaución, la ausencia de alarma y la ausencia de efectos colaterales.

El principio de la transparencia. En primer lugar, se supone que todo debe hacerse con transparencia y con acento inmediato. Además, toda la gestión de estos problemas debe hacerse on-line, en tiempo cero, y con toda la información desde el primer momento. «En este proceso se debe ser transparente y no ser capaz de rectificar.» El segundo principio es de la precaución: «es un principio citado por Emma Bonino, pero que nadie ha definido».

Según el falso círculo de la seguridad, durante todo el desarrollo de una crisis hay que estar comunicando a la opinión pública con transparencia todo lo que está ocurriendo y hacerlo de acuerdo con el principio de precaución. Y ante la menor duda, tomar la medida que proporcione mayor seguridad. Todo ello sin generar ningún tipo de alarma y tratando de no producir ningún efecto colateral.

El segundo error en la información (figura 3), que distorsiona la percepción social en materia de salud, es la localización secuencial de la información. Este tipo de error es especialmente relevante. El análisis del riesgo de los problemas tiene una manera simplificada y dividida en tres etapas. Así, ante un riesgo, primero hay que evaluarlo: saber qué características cualitativas y cuantitativas tiene, porqué se presenta, cuándo se presenta o cuándo no se presenta, cuál es su influencia real sobre la salud a corto, medio y largo plazo. Después, se ha de realizar una gestión del riesgo y finalmente hay que comunicarlo.

Lo que ocurre en realidad es que se comienza a la inversa, es decir, por la comunicación del riesgo. Un ejemplo es el tema de las radiaciones cortas: «hemos hablado con frecuencia en los medios de comunicación de los efectos de las ondas electromagnéticas sobre la salud, pero verdaderamente no sabemos lo que comunicamos, porque no lo tenemos evaluado ni gestionado. Esto se debe a que persiste la tendencia de ir al último eslabón sin haber pasado por los dos anteriores. Ello es nefasto, porque provoca distorsión y desgasta al aliado natural de la salud pública que es la opinión pública».

El tercer error a descodificar o tercera desviación son los falsos términos opuestos (figura 4). Este concepto, se puede ilustrar con el siguiente ejemplo, «cuando al político le preguntan: ¿Está usted completamente seguro de que no hay riesgo?» Éste tiene dos posibilidades; por un lado, decir la verdad (o sea que no está completamente seguro y entonces la interpretación errónea de esto es que no hay seguridad); o bien mentir con el consecuente descrédito entre la opinión pública. Otra pregunta sería: «¿Puede dar usted todas las garantías de que no existe riesgo?» Aquí o no das las garantías y se produce la alarma; o las das y sabes que te están esperando pasadas 48 horas. Porque la alternativa de no dar todas las garantías es que no hay garantía, y eso tampoco es cierto. Eso son los falsos términos opuestos, que también contribuyen a un mal enfoque de los riesgos en salud por parte de la opinión pública.

Según el director general de salud pública del Ministerio de Sanidad y Consumo, tanto en el mundo académico como en el administrativo, no existe una buena doctrina sobre cómo hay que transmitir la información sobre los riesgos para la salud por parte de la Administración. Cree que en los próximos años habrá bastantes cambios al respecto debidos a la mayor información de la población, aunque a veces no sea del todo correcta, y también a la mayor preocupación de la opinión pública por estos temas. «Este interés redundará en un incremento en los niveles de salud. En el futuro se demostrará que los riesgos no todos son evitables y que con algunos hay que convivir, gestionándolos e informando sobre ellos. Es posible que en el futuro haya otras fuentes de información distintas de las tradicionales, como los registros, los consejos médicos, las advertencias y la educación para la salud en general.» A este campo, el de las advertencias, habrá que prestarle más atención porque va a ser jurídicamente relevante por parte de la administración, no en forma de consejos inespecíficos sino de declaraciones canalizadas a través de actos normativos, advirtiendo de la existencia de determinados riesgos a la población.

Las características ideales de las fuentes administrativas en la información sobre la salud son «en primer lugar, garantizar la mejor evidencia científica, lo cual no será fácil. La neutralidad de los científicos no se pone en duda, pero la posibilidad de conseguir que se manifiesten de una forma inequívoca y de una manera doctrinalmente pacífica sobre una determinada situación, es un poco complicada». En segundo lugar, las fuentes deben ser neutrales; «es decir, la sociedad debe conocer cuáles son las fuentes administrativas y saber separar opiniones de lo que son actos concretos de comunicación en materia de salud. Además, la información no debe anticiparse a la aparición del riesgo. Otra característica es que deberá tratarse de información asequible e internacionalizada; estar sistematizada y, por tanto, deberá ser periódica, aun cuando sea para decir que no hay nuevas informaciones. Deberá mediar una valoración ética de los riesgos, además, si la sociedad no quiere vivir de espaldas a los riesgos, se deberán comunicar todos, y ello precisará, en algunas ocasiones, una valoración ética. Por último, la información deberá ser canalizada, lo cual no quiere decir que se realice de forma exclusiva a través de los medios de comunicación».

Nacido en León el 21 de febrero de 1957. Es doctor en veterinaria y licenciado en derecho. Desde 1992 ocupa el cargo de director general de Salud pública en el Ministerio de Sanidad y Consumo. Con anterioridad, en el citado Ministerio, en el período 1991-1992, fue director general de Salud alimentaria y protección de los consumidores. En los años 1983 y 1984 ejerció como director general de Consumo en la Comunidad de Castilla y León.

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