Adherencia al tratamiento
del HIV, resistencia a las medicinas antirretrovirales y a la evaluación de la
atención sanitaria
Adherence to HIV treatment,
resistance to antiretroviral drugs and to evaluation of health care
A continuación se explica qué se entiende
y por qué es importante llegar a una buena adherencia al tratamiento
antirretroviral. Gracias a diferentes estrategias de información y
motivación se intenta asegurar la mejor
adherencia posible.
Next it is reported what getting a good adherence to antiretroviral
treatment means and why it is so important. The goal of the different
information and motivation strategies is to guarantee the best possible
adherence.
La
adherencia al tratamiento antirretoviral es importante porque nos va a
condicionar el éxito de la terapia, nos evitará disminuir la aparición de
resistencias y por lo tanto debemos mentalizarnos de que es uno de los pasos
más importantes a la hora de iniciar un tratamiento.
¿Qué
es la adherencia? ¿Qué implica? ¿Cuánta adherencia es necesaria? ¿Cómo
mejorarla desde el principio? ¿Cómo medirla? ¿Cómo mantenerla a largo plazo?
¿Qué es la adherencia?
Para lograr una buena adherencia es imprescindible que el paciente se involucre en el tratamiento, que comprenda de una manera consciente que el tratamiento le es necesario y lo convierta en un hábito, en una parte de su vida diaria. La adherencia es, a veces, difícil ya que los seropositivos son personas a las que, encontrándose bien de salud, el médico les va a prescribir un tratamiento que consistirá en la toma de una serie de comprimidos que quizás les van a producir alteraciones y que harán que la persona tienda a rechazarlos o a olvidar tomarlos. Para evitar esta situación se requiere un proceso de información que mentalice a la persona de lo importante que es una buena adherencia al tratamiento. Otro problema es que, a menudo, los pacientes deciden tomar menos dosis de la necesaria, siendo en el caso del VIH un error importante. El virus entra en las células diana, se replica, y por mutación, puede producir virus resistentes al tratamiento. De manera que el virus que entra en una célula, y el que sale de ella no es el mismo. Si esta diferencia le confiere al microorganismo resistencia al tratamiento, éste, al volver a multiplicarse, producirá nuevos virus resistentes. Además, gracias a sucesivas mutaciones, el virus puede acumular varias resistencias y los tratamientos previos pueden dejar de ser efectivos. Todos estos conceptos deben ser explicados al paciente de una forma simple para que pueda entender la importancia de seguir correctamente la terapia.
Recapitulemos:
no ser adherente al tratamiento quiere decir no consumir toda la medicación
prescrita por el médico, no consumir alguno de los fármacos o consumir menos
dosis. Las personas que están en tratamiento deben entender que sólo tomando de
manera no adecuada la medicación durante una semana, pueden disminuir los
niveles plasmáticos del fármaco y permitir la multiplicación de virus
resistentes.
¿Cómo
se calcula la adherencia?
El porcentaje de adherencia se
calcula como el cociente entre los comprimidos tomados por el paciente y los
comprimidos prescritos por el médico, multiplicado por 100, es decir:
% de adherencia = (nº de
comprimidos tomados / nº de comprimidos prescritos) x 100
¿Por qué es necesaria la
adherencia?
Cuanto mayor sea la adherencia, mayor
será el porcentaje de pacientes con carga viral indetectable. Esto es así
porque una buena adherencia al tratamiento implica unos niveles plasmáticos de
los fármacos en sangre suficientes para inhibir la replicación del virus. De
esta manera, se calcula que un 95% del virus desaparece del organismo y
únicamente quedan los virus latentes que se encuentran en el interior de
células inmunitarias no activas. Ahora bien, hemos de tener en cuenta que estas
células pueden entrar en acción por cualquier infección, como por ejemplo una
gripe, ya que son células cuya función es la de producir una respuesta
inmunitaria contra todo agente extraño que se encuentre en el organismo. En
estas circunstancias, el virus que estaba latente se despierta y empieza su
ciclo celular de proliferación, de manera que en 4 o 6 horas ya ha producido
más de 100000 virus activos. Cuando el virus se libera al medio intracelular,
puede haber sufrido una mutación que le puede haber dado una resistencia al
tratamiento. Ese es el motivo por el cual se ideó la triple terapia, porque
aunque las mutaciones pueden preexistir es difícil que preexistan en el genoma
de un único virus. Como hay millones de virus, cada uno de ellos puede tener
una única resistencia diferente, pero es muy difícil que tenga las tres a la
vez. De ahí el éxito de los tratamientos que incluyen diversos tipos de
fármacos.
¿Por qué es importante una buena
adherencia?
Es importante
porque conlleva menos días de ingreso, y por tanto, un menor coste hospitalario
y una menor mortalidad. Una buena adherencia a la medicación antirretroviral
exige cumplir con la medicación en más de un 90 %.
¿Cuánta adherencia es necesaria?
Una adherencia perfecta seria la de un 100 %.
En ese contexto, el HIV no se podría reproducir, no habría mutación posible y,
por tanto, no habría posibilidad alguna de desarrollar resistencias, del mismo
modo que si no se toma medicación tampoco hay posibilidad de resistencias.
Cuando los niveles plasmáticos de fármaco son óptimos, el virus no tiene
capacidad de replicarse, de manera que el virus que podría emerger en esos
momentos se inhibe. En cambio, cuando la concentración en plasma de fármaco es
subóptima, permite la replicación de algunos virus y puede aparecer, al azar,
una mutación que le confiera resistencia al fármaco. Una mala adherencia a la
medicación produce una concentración en plasma subóptima y ofrece el medio
idóneo para que proliferen cepas de virus resistentes al fármaco del
tratamiento.
Por
lo dicho anteriormente, se debe mejorar la adherencia, ya que, de no ser así,
la terapia fracasa y se producen virus resistentes. Y todavía un mayor problema
es el fenómeno de las resistencias cruzadas. Si una persona en tratamiento
antirretroviral no logra evitar que el virus prolifere, éste va incorporando
más y más mutaciones que le permiten mejorar su crecimiento y crecer mejor en
ese medio, de manera que también va incorporando mutaciones comunes a otros
fármacos, es decir, desarrolla, no solamente una resistencia al fármaco del
tratamiento en curso, sino que acaba produciendo virus resistentes a otros
tratamientos de posible elección. Otro riesgo es, por supuesto, la transmisión
de virus resistentes a otras personas, con lo cual la resistencia todavía se
propaga más y más entre la población. De todo ello se concluye que, cuando no
hay una buena adherencia al tratamiento siempre es mejor interrumpirlo que
continuar con él.
En
personas multitratadas, que han recibido muchas terapias, se realizan
valoraciones de sus genotipos para seleccionar mejor los fármacos a
administrar. Se ha podido comprobar que los pacientes que han tenido una buena
adherencia a los tratamientos recibidos, la carga viral que presentan es
indetectable, y se puede hablar de éxito terapéutico al tratamiento en mayor
porcentaje que en aquéllos en los que no existe buena adherencia.
¿Cómo asegurar una buena adherencia al
tratamiento desde el principio?
La
adherencia al tratamiento se puede mejorar con diversas estrategias. En primer
lugar, es necesario motivar a la persona para que procure tomar correctamente
la medicación. El estilo de vida de cada paciente ha de tenerse en cuenta para
escoger la mejor opción disponible y favorecer la mejor adherencia posible al
tratamiento. La información adecuada le permitirá estar preparado ante
cualquier situación imprevista.
Por
otro lado, también es bueno dar tratamiento profiláctico de las complicaciones
(diarreas, vómitos). En las primeras semanas, evitar en lo posible estas
complicaciones generará una mejor adherencia. Es decir, profilaxis no siempre,
pero sí al principio, para que la persona se encuentre mejor y se sienta más
motivada a seguir el tratamiento.
En
cuanto a la dosificación, no es tanto el problema de la cantidad de comprimidos
a tomar como del número de veces al día en que el paciente debe estar pendiente
de su medicación. A más tomas, más dificultad para que siga el tratamiento
correctamente.
La
persona deberá aprender a tomar la medicación de modo adecuado, en qué momento
del día, de qué manera, si antes o después de las comidas, etc. Si existe
confusión se impide crear el hábito que asegura la buena adherencia. Describir
cómo tomar la medicación, y en qué condiciones, es importante. Se les ha de
explicar qué hacer si se olvidan de tomar la medicación (viajes, enfermedad,
etc.). Por ello, es obligatorio que en las unidades de HIV existan
profesionales dedicados a dar la información sobre la adherencia. Su objetivo
fundamental es informar y reforzar el mecanismo del hábito, imprescindible para
asegurar una adherencia correcta al tratamiento antirretroviral.
¿Cómo podríamos mejorar todavía más?
En
función del carácter de los individuos, hay quien incorpora la información recibida
inmediatamente y la hay que requiere refuerzos: despertadores, llamadas al
móvil, etc. Es importante tener en cuenta que es mejor retrasar el inicio de la
terapia antirretroviral que iniciarla cuando la persona no está todavía
preparada. Hemos de procurar que el paciente conozca qué debe tomar, cómo lo
debe tomar y porqué. Una buena manera de averiguar la disposición de la persona
a una correcta adherencia es utilizando una escala analógica visual.
Se
le pregunta al individuo cómo se ve de capaz para tomar la medicación
adecuadamente y se le pide que lo exprese sobre una escala analógica visual
marcando una cruz sobre una línea marcada del 1 al 10. Se ha comprobado que las
personas que puntúan más de 4 en la escala analógica tienen una adherencia del
90 %, mientras que las que puntúan por debajo de 4, la adherencia es menor al
60 %.
Y
no basta con una correcta formación al inicio de la terapia, deberá haber,
además, un mantenimiento de la misma. Personal entrenado de la unidad de HIV se
encarga de recordar la adherencia al tratamiento, por ejemplo, siempre que la
persona acude al centro por cualquier circunstancia, generalmente a buscar más
medicación.
El
objetivo final es crear y reforzar un hábito que asegure la correcta adherencia
al tratamiento antirretroviral, terapia que, en el mejor de los casos, deberá
tomar durante muchos años.
Bonaventura
Clotet
Médico especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Es jefe de la Unidad de HIV del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol desde 1986 y director del Laboratorio de Retrovirología de la Fundació irsiCaixa desde 1993. Es copresidente del Track B para la XIV Conferencia Internacional del Sida. Miembro de prestigiosas organizaciones, comités y grupos de trabajo nacionales e internacionales. Ha publicado más de 150 artículos de investigación en las revistas científicas más importantes así como numerosos capítulos y libros especializados en retrovirología. Ha sido invitado, en varias ocasiones, a presentar ponencias en congresos nacionales e internacionales donde también ha actuado como moderador de distintas mesas. Es codirector de la revista AIDS Cyber Journal, integrada en el marco del Timely Topics in AIDS, pionera en el servicio de información sobre el sida en Internet.