Jordi Casabona
La infección
por el HIV constituye una pandemia que, a pesar de tender a estabilizarse en
determinadas zonas geográficas, debe considerarse una enfermedad emergente
importante. El estudio de la distribución y características de la epidemia, y
en especial de los mecanismos de transmisión y sus determinantes, es de
especial interés para identificar a las poblaciones más vulnerables y dirigir
las estrategias de salud pública adecuadas.
HIV infection is a pandemic
which, although it tends to become stable in specific geographical regions, has
to be considered as an important emerging disease. The study of the
distribution and features of the epidemic, and particularly of the transmission
mechanisms and its determinants, has an special interest to identify the most
vulnerable populations and lead the appropriate public health strategies.
Una de las principales herramientas de la epidemiología descriptiva es la vigilancia epidemiológica. La vigilancia epidemiológica, en general, ha de ser capaz de describir la magnitud y la distribución, en el caso del sida de la infección por HIV, identificar las peculiaridades demográficas o clínicas de la infección en cada contexto determinado, describir los mecanismos de transmisión predominantes en un país determinado. Y esto tiene que ver, en la mayoría de infecciones, con la existencia de diferentes tipos de determinantes de transmisión; unos de tipo biológico: qué tipo de virus, qué tipo de agente; otros determinantes tienen que ver con las conductas, precisamente en el caso del HIV de gran relevancia ya que dependiendo de qué conductas, sexuales, de uso de drogas, etc., se adopten, el riesgo de transmisión será más alto, y, finalmente, hay determinantes estructurales como el acceso a las agujas estériles, a los preservativos, etc.
Así,
los sistemas de información de vigilancia epidemiológica deberían tener en
cuenta todos estos determinantes y su último objetivo es poder diseñar
correctamente intervenciones preventivas adecuadas a la situación de cada lugar
o momento.
La
vigilancia epidemiológica del sida ha de tener en cuenta la evolución natural
de la enfermedad, que pasa por diferentes estadios, para poder saber qué tipo
de «fotografía» estamos haciendo a la hora de recoger los datos.
Los
recursos de que dispone la epidemiología son y deben ser múltiples. Por un
lado, dispone de los registros de mortalidad que recogen información relativa
al estadio final de la historia natural de la enfermedad. Por otro, los
registros de casos de sida, enfermedad de declaración obligatoria, que recogen
datos de una fase avanzada de la infección, es decir, cuando tienen criterios
de enfermedad por sida, y después, hay una serie de métodos que recogen
información anterior al propio diagnóstico de sida, y en este apartado,
intervienen muchos casos que son conocidos, que se han diagnosticado, y otros
en los que ni el paciente sabe de su enfermedad, y por tanto esto complica las
cosas desde una perspectiva metodológica. Finalmente, el sueño de todo
epidemiólogo es poder disponer de datos de incidencia, conocer las infecciones
nuevas que se producen en un año en un sitio determinado. Ello requiere poder
seguir cohortes, es decir, grupos de personas, en este caso sin el síndrome,
pero con conductas de riesgo, y ver cuántas de ellas se infectan en un período
determinado.
Antes
de que una persona se contagie, evidentemente existe una población susceptible
de exposición al virus y es importante tener información de las características
y la magnitud de esta parte de la población que está realizando prácticas de
riesgo o que tiene probabilidad de exponerse al virus. Para poder hacer una
«fotografía» de todos estos componentes, se utilizan sistemas de información
distintos.
La
ONU está a punto de publicar un nuevo informe de prevalencia de sida que se
distribuirá en la Conferencia Internacional del Sida de Barcelona. Aunque lo
más importante no es el número en concreto, sino el concepto que hay tras de
estos datos, hoy hay en el mundo 40 millones de personas infectadas, de las
cuales 2,7 millones son menores de 15 años, habiéndose registrado 5 millones de
nuevas infecciones durante el año 2001. Es difícil valorar la magnitud de estos
datos pero, en cualquier caso, cuando los comparamos con otras enfermedades sí
que nos sirven para tener una idea de lo importante que es esta enfermedad en
un contexto mundial.
Es
importante tener en cuenta que ni la magnitud ni las vías de transmisión de la
epidemia son los mismos en todas las zonas. Por ejemplo, en el África
subsahariana, la principal vía de transmisión es la heterosexual, mientras que
en Europa occidental las principales vías de transmisión son el colectivo
homosexual y los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
El
patrón epidemiológico, que es la denominación del conjunto de datos que
miden el nivel de magnitud y las vías de distribución, varía de un lugar a
otro. Esto es lo que ha permitido a ONUSIDA, el programa de atención al sida de
Naciones Unidas, definir tres situaciones distintas a escala internacional. En
primer lugar, se denominan epidemias de bajo
nivel las que se detectan en
aquellos lugares donde la prevalencia del HIV es menor al 5 % en poblaciones de
riesgo muy definidas; las epidemias
concentradas corresponde a una prevalencia en población general por debajo
del 1 %, pero con determinados grupos que estarían por encima del 5 %, y, por
último, las epidemias generalizadas
que se definen con una prevalencia en población general superior al 1 % (tabla
I).
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La prevalencia del HIV no supera
consistentemente el 5 % en ningún subgrupo de población definido
La prevalencia del HIV es
superior al 5 % en, por lo menos, un subgrupo de población, pero menor del 1 %
entre las mujeres embarazadas de zonas urbanas
La prevalencia del HIV es
consistentemente superior al 1 % entre las mujeres embarazadas
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Otro
concepto interesante es que la situación, desde el punto de vista de su
magnitud y características, puede variar muy rápidamente en una región. Así, en
la zona del Caribe se vienen observando diferentes niveles de prevalencia: en
1984, algunos países prácticamente no presentaban personas infectadas, mientras
que transcurridos 15 años, en determinadas zonas de Brasil, por ejemplo, hay
unos niveles muy cercanos a ese 1 % definido antes.
De
igual modo, en 1990, en el Sudeste Asiático, en concreto en la India,
prácticamente no había infección y ahora hay un número muy importante de
personas infectadas con una prevalencia de algunos colectivos superior al 10 %.
Un
caso paradigmático de cambio rápido de la situación es el de la antigua Unión
Soviética y la de algunos países de la Europa del Este. En estas zonas, han
pasado en unos cinco años de prácticamente la inexistencia de la infección a un
incremento exponencial muy alto, no sólo de sida sino también de otras
enfermedades de transmisión sexual (ETS). Todo ello demuestra que los cambios
sociales de comportamiento y económicos, en ocasiones, van asociados a impactos
importantes de estas enfermedades.
En
Occidente, la situación es distinta, pero también vemos cómo dentro de un mismo
país pueden existir importantes diferencias. Por ejemplo, en Estados Unidos, el
número de casos de sida ha disminuido en todos los grupos étnicos salvo en la
población negra afroamericana de origen no hispano. Es decir, los patrones
tampoco son homogéneos dentro de un propio país.
Otro
ejemplo dramático es el de Sudáfrica. De 1990 a 1999, la prevalencia de HIV en
mujeres embarazadas ha pasado de un 0,7 % (unos niveles de prevalencia
equiparables a los europeos) a un 22,4 %. El impacto demográfico es muy fuerte,
ya que muchos hijos nacidos de madres infectadas morirán antes de los tres años
de edad. Evidentemente, en los países donde el acceso a los fármacos y al
sistema social y sanitario, en general, es malo, los niveles de prevalencia
significan que el impacto en las poblaciones es altísimo. A partir de los años
cincuenta, se había logrado aumentar la esperanza de vida de la población;
ahora, con el sida, muchas zonas de África regresan a los niveles de hace más
de 50 años, antes de implementar programas de vacunación masiva o programas de
fomento de la salud en general. Por ejemplo, en Botswana existe un 90 % de
probabilidades de que una persona muera de sida en los próximos 15 años.
La
otra cara de la moneda es el caso de Tailandia donde gracias a determinadas
intervenciones, como la campaña agresiva lanzada en la década de los noventa,
que impulsaba el uso del preservativo entre los soldados, disminuyó la
prevalencia de sida en la población.
En
Europa, el país con mayor número de casos era España hasta hace pocos años, ya
que las últimas estadísticas indican que en estos momentos es superada por
Portugal. En cuanto a datos de infección, aunque en España no se dispone de
este tipo de información, sí que queda reflejada una misma tendencia: el sur de
Europa es la zona más afectada por la epidemia del sida.
¿Qué
es lo que hacemos en nuestro contexto? Los conceptos comentados antes se
intentan reproducir a través de diferentes sistemas de información. Así, se
trabaja con el registro de casos de sida y con una serie de programas que
intentan cuantificar y describir la magnitud de la infección en distintas
poblaciones. Datos importantes son los que hacen referencia a los cambios de
patrón de infección. En efecto, la vía de transmisión que ha aumentado más es
la heterosexual, la cual representa el 28 % de las vías de transmisión de la
enfermedad en España.
Al
separar los datos de hombres y mujeres y averiguar con quién han tenido
relaciones sexuales, se observa que el 37,9 % de las mujeres infectadas han
tenido contactos sexuales con UDVP, mientras que los hombres infectados han
tenido contactos con múltiples parejas. Ello insta a pensar que la infección en
el grupo de UDVP está ejerciendo un papel importante en los patrones de
transmisión, también sexual, que se están observando.
Al
comienzo, se ha mencionado que los determinantes de transmisión son varios, no
sólo biológicos, y que, por tanto, un sistema de información epidemiológica no
puede basarse solamente en los casos de sida o en el número de infectados. Esto
es, existe la monitorización de conductas. Precisamente, en Cataluña, se
monitorizan dos colectivos: el de hombres homosexuales y el de UDVP. Este
sistema de recogida de datos informa no de quién está infectado, sino de
quién tiene mayor probabilidad de infectarse, y no como individuo sino
como grupo, y el por qué. De este modo, se sabe que los programas de prevención
de intercambio de agujas han tenido un impacto positivo, pasando de un 30 % de
UDVP que comparten agujas a un 5 % en el año 2000. En cambio, los programas que
fomentan el uso del preservativo entre los UDVP no han tenido tanta aceptación
dado que su uso es especialmente bajo en las mujeres y todavía más si el
compañero sexual es estable.
Los
datos estadísticos del sida siempre se refieren al número de casos o al de
infectados diagnosticados. Esto es una limitación muy importante en el momento
de realizar la valoración, ya que éstos representan sólo una parte de la
epidemia y habría que añadir los que todavía no se han diagnosticado o los que
aún no han presentado sintomatología clínica para clasificarse como sida. Esto
supone metodológicamente una dificultad importante que intentamos evaluar
mediante lo que se denomina poblaciones
centinela, que consiste en recoger
datos de prevalencia en distintos grupos, normalmente de forma anónima y no
relacionada, lo cual nos permite trabajar con estimadores más precisos. A
través de estos métodos se ha observado que hay un ligero aumento (sin
significación estadística) de la prevalencia de la enfermedad en el colectivo
de hombres homosexuales, que coincide con lo también observado en los Países
Bajos y en Estados Unidos, y que podría apuntar a la autocomplacencia y la
disminución de las medidas de prevención.
Algo
destacable que ha sucedido en los últimos años es la disponibilidad de mejores
tratamientos con una eficacia mucho más alta. Esto, además de mejorar el
pronóstico individual, también ha tenido consecuencias en los sistemas de
información. Si antes el período de incubación entre infección y criterios
diagnósticos de sida era de 15 años, ahora puede ser más alto y, por tanto, la
información de los registros de sida, prácticamente, no sirve para describir lo
que está pasando, por lo que se hace imprescindible disponer lo antes posible
de datos de los nuevos diagnósticos. Aquí interviene toda una serie de
metodologías, de debates, acerca de si tiene que haber declaración sobre la
infección o no. En Estados Unidos se lleva debatiendo este tema desde hace
tiempo. En nuestro contexto disponemos de un estudio piloto en el que se recoge
información de nuevos diagnósticos y tratamos de ver las diferencias en lo que
atañe a los casos de sida. De este modo, hemos observado que el 70 % de las
mujeres y el 40 % de los hombres recientemente diagnosticados se han infectado
por vía heterosexual. Estos datos nos reafirman que la transmisión heterosexual
está aumentando y está desempeñando un papel muy importante en la actual
propagación de la infección en nuestro entorno.
Un
conjunto de medidas, tales como los análisis de coste-efectividad o de
incidencia para determinados parámetros, proporcionan estudios de seguimiento
indispensables para conocer la evolución de la enfermedad. A escala
internacional, son pocos los estudios de cohortes existentes hasta el momento,
y menos aún en nuestro país dada la magnitud de casos. No obstante, en la
Conferencia Internacional del Sida, se presentarán los datos de una cohorte
española en la que hemos podido describir la evolución de los tratamientos e
identificar que, probablemente, tanto enfermos de sida como infectados se están
diagnosticando un poco tarde según los niveles de CD4 que presentan al inicio
de la enfermedad.
En
estos momentos nos interesa más la incidencia que no la prevalencia
de la enfermedad, es decir, tener conocimiento de los nuevos casos. En la
Conferencia Internacional del Sida habrá presentaciones y una sección oral
específicamente dirigida a métodos alternativos a la cohorte, tanto
estadísticos como biológicos, para el estudio de la incidencia.
Los
datos que aporta la epidemiología en el contexto de la salud pública, que es
distinto del de la investigación, tienen que ir muy ligados a las políticas
sanitarias y a las intervenciones que se realizan. El método epidemiológico
sirve para asegurar que la información científica es correcta y para enseñar y
orientar cómo esta información se debe integrar en políticas sanitarias y,
especialmente, en las intervenciones preventivas.
Médico epidemiólogo, formado en Barcelona y Houston (Estados Unidos). Ha estado
trabajando en el campo del sida/HIV desde 1987 y actualmente es director
científico del Centro de Estudios Epidemiológicos sobre el Sida de Cataluña
(CEESCAT), centro colaborador de ONUSIDA y dependiente del Departamento de
Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, en el Hospital
Universitario Germans Trias i Pujol. Es copresidente de la XIV Conferencia
Internacional del Sida. Ha trabajado en el Global Program on AIDS de la
Organización Mundial de la Salud en Ginebra (Unidad Epidemiológica). Ha
realizado actividades de campo en Etiopía, La India y en países de la ex Unión
Soviética y Europa Central. Fue director del Programa para la Prevención y el
Control del Sida en el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la
Generalitat de Catalunya hasta 1996. Es profesor asociado de Medicina
Preventiva y Salud Pública en la Universidad Autónoma de Barcelona desde 1992.
Autor de múltiples publicaciones científicas dentro de su campo de actuación y
colaborador en El Periódico en temas
de salud pública.