Quedan todavía muchos retos en la comprensión y en la
lucha contra la epidemia de HIV. Necesitamos herramientas analíticas más
complejas para evaluar la eficacia de las medidas de prevención y predecir sus
efectos a largo plazo.
There are still many challenges as for the understanding of and fight against HIV epidemic. We need more complex analytic tools in order to assess the effectiveness of the prevention measures and predict their long-term effects.
El
nivel de conocimiento sobre aspectos epidemiológicos del HIV es elevado, debido
a los intensos esfuerzos realizados por la comunidad científica, que han
permitido definir, en un período de tiempo relativamente breve, las modalidades
de transmisión, la historia natural, y los efectos del tratamiento
antirretrovírico y de la intervención preventiva. Sin embargo, a pesar de este
progreso rápido, todavía existen vacíos en algunos de los aspectos mencionados
anteriormente. En esta exposición revisaremos algunos de los aspectos de la
investigación epidemiológica que todavía deben definirse mejor, intentando
centrarnos en aquellos temas que esperamos que estén en el punto de mira
durante la Conferencia de Barcelona.
Existen
varios temas que merecen gran atención: 1) cómo está cambiando el
tratamiento antirretrovírico la historia natural de la infección por HIV, 2)
cuál es la probabilidad de transmisión de HIV por contacto y hasta qué punto se
ve influida por el tratamiento antirretrovírico, 3) qué prueba existe de
que una intervención específica, o una combinación de ellas, pueda evitar la
propagación de la epidemia de HIV.
Empezaremos
por lo que se sabe sobre la historia natural de la infección por HIV. Con los
años se ha acumulado una gran cantidad de información, y el curso clínico de la
infección por HIV se ha caracterizado bien. Sabemos que, antes de la
introducción de combinaciones de fármacos potentes antirretrovíricos, el tiempo
medio de incubación del sida era de aproximadamente 10 años y la supervivencia
después del diagnóstico de sida era corta (el 50 % de los pacientes con sida
morían aproximadamente a los 15 meses del diagnóstico). La introducción de
combinaciones eficaces de fármacos antirretrovíricos, también denominada terapia
HAART (highly aggressive anti-retroviral
treatment) ha cambiado radicalmente el curso clínico de la infección por
HIV. Los datos que han aportado estudios con grandes cohortes de personas, con
las fechas de seroconversión, como el proyecto CASCADE (un estudio iniciado por
la Unión Europea, que incluye varias cohortes europeas), demuestran un
incremento de la supervivencia de al menos cinco años en las personas
infectadas por el HIV. Evidentemente, éste no es el resultado óptimo de un
tratamiento antirretrovírico, sino únicamente lo que definimos como efecto del
tratamiento en la población, que se obtiene comparando la tasa de supervivencia
en dos períodos distintos, es decir, antes y después de la introducción de la
terapia HAART. Los efectos en la población son menores y dependen de varios
factores, como la eficacia de las combinaciones utilizadas, la proporción de
población en tratamiento, cumplimiento, horarios de toma de los diferentes
fármacos (por ejemplo, habrá personas que empiezan con la terapia triple y
otras que ya presentan resistencia después de recibir la monoterapia o la
terapia doble), etc. Finalmente, deberíamos mencionar que la prolongación del
tiempo de incubación del sida y de la supervivencia es un fenómeno dinámico y puede
variar en el tiempo en función de la duración y potencia de nuevos fármacos
antirretrovíricos. Como consecuencia, no se tienen estimaciones exactas sobre
el tiempo de incubación del sida y la supervivencia para realizar pronósticos
individuales o modelos matemáticos.
Otro
aspecto de la investigación epidemiológica que precisa atención es la
transmisión del HIV. Actualmente, sabemos mucho acerca de las vías de
transmisión del HIV y de las prácticas que pueden aumentar o disminuir el
riesgo de transmisión. Sin embargo, todavía existen dudas sobre la
cuantificación del riesgo de transmisión por contacto en determinadas
exposiciones. Por ejemplo, los estudios de parejas discordantes (es decir,
parejas en las que sólo uno de los dos miembros está infectado) han demostrado
que el riesgo de transmisión es relativamente bajo, aproximadamente uno de cada
500 relaciones sexuales; esto significa que con una sola relación sexual, la
transmisión de la infección por HIV es posible aunque no altamente probable). A
pesar de que la mayoría de estudios realizados en el pasado sugieren que las
mujeres es más probable que adquieran la infección por HIV de sus parejas que
los hombres, estudios recientes han demostrado que esto puede que no sea
verdad, y que el riesgo de contraer la infección por HIV después de una
relación sexual con una persona infectada es similar para los hombres y para
las mujeres.
Existe
una serie de estudios que identificaron factores que pueden incrementar o
disminuir el riesgo de transmisión sexual. Entre los factores de riesgo de
transmisión, podemos distinguir características en las parejas como por ejemplo
una fase avanzada de la enfermedad (definida como la presencia de signos o
síntomas clínicos, o una nivel de células CD4+ bajo), una infección recién
contraída, o una carga viral elevada, la presencia de úlceras genitales u otras
enfermedades de transmisión sexual en una de las parejas, determinados tipos de
prácticas como las relaciones sexuales anales. También se han identificado los
factores de protección; aparte del uso de preservativo, que es el más
importante, la circuncisión masculina y posiblemente el tratamiento
antirretrovírico merecen alguna atención.
En
cuanto a otras modalidades de transmisión de la infección por HIV, contamos con
estimaciones exactas del riesgo de transmisión a través de la exposición
nosocomial, por ejemplo pincharse con una aguja u otros accidentes que se
producen al atender a pacientes infectados por HIV, que es de un 3 por 1000.
Este riesgo es relativamente elevado pero afortunadamente mucho menor que el de
la hepatitis C (aproximadamente 3 %) o hepatitis B (aproximadamente 30 %). No
hay datos estimativos exactos del riesgo de infección por exposición entre los
consumidores de drogas intravenosas, pero es razonable hacer la hipótesis de
que es mayor que el que se estima de la exposición nosocomial puesto que
normalmente implica una exposición a una mayor cantidad de sangre fresca.
Finalmente,
el riesgo de transmisión de una madre infectada a un hijo se puede disminuir de
forma drástica a través del uso de fármacos antirretrovíricos y el parto por
cesárea. Desgraciadamente, la necesidad de amamantar al hijo tiende a
incrementar el riesgo de transmisión vertical de la infección por HIV en países
en desarrollo.
Un tercer tema importante que
debe aclararse es el efecto de las intervenciones terapéuticas o preventivas.
Uno de los aspectos más problemáticos es que la investigación epidemiológica
hoy en día es el efecto del tratamiento antirretrovírico general en la dinámica
de la epidemia. La mayoría de investigadores están bastante convencidos de que
el tratamiento antirretrovírico altamente agresivo (HAART), es decir el uso
combinado de al menos tres fármacos potentes, puede disminuir el riesgo de
transmisión del HIV a través de una reducción de la carga vírica del HIV en el
semen o en las secreciones genitales. Sin embargo, este efecto se puede
contrarrestar, en el ámbito de la población, a través de un incremento de las
exposiciones de riesgo debido a la prolongación de la supervivencia y a la
mejora de la calidad de vida de las personas infectadas por el HIV. Como
consecuencia del optimismo relacionado con los beneficios que proporciona
HAART, se ha registrado un incremento de las relaciones sexuales de riesgo, especialmente
entre los hombres homosexuales. Se espera conseguir datos mejores de estudios
más extensos.
Por
último, deben simularse escenarios relacionados con la posible introducción de
vacunas con una eficacia elevada o baja. Los modelos matemáticos han sugerido
que el efecto combinado de la reducción del riesgo sexual, como la disminución
de parejas sexuales o el uso de preservativos, y la baja eficacia de la vacuna
puede proporcionar control de la epidemia a largo plazo.
Como
conclusión, a pesar del elevado nivel de conocimientos de la epidemiología del
HIV, todavía existen varios vacíos que deben tratarse. Además, la introducción
de terapias HAART, que han modificado profundamente el curso clínico de la
epidemia, contribuye a generar nuevos retos que necesitan aclaraciones
urgentes.
Giovanni Rezza
Director de investigación en Epidemiología del HIV en la Unidad de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual del Laboratorio de Epidemiología y Bioestadística en el Instituto Superior de Sanidad de Italia. Responsable de las actividades de supervisión de sida/HIV a escala nacional y de la investigación sobre el HIV en el campo de la epidemiología. Ha estado trabajando en el campo del sida desde 1982-83, centrándose en temas como historia natural de la infección del HIV, coinfecciones, estudios preparatorios para pruebas de vacunas e infecciones HHV-8. En 1989 estuvo trabajando en la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra.